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醫療行業中有哪些心照不宣的潛規則?

2015-04-27知識

很無奈,我們面對不同種類的病人,永遠都只能是不同的態度。別誤會,我說的不同態度,並不是指通常意義上的「態度好壞」, 而是,有些種類的病人,我們真的不太好收治入院。

而我們區分病人的方式很簡單,是否有醫保,或者,是什麽醫保。

1.本地職工醫保
在不超支的前提下,醫生還是很樂意接受醫保患者的,畢竟不需要太多的考慮支付的問題,從而盡可能的降低經濟條件對於患者病情的影響。但是,現實問題是,醫保超支的情況十分嚴重,醫院的門診量,住院量,手術量不斷攀升,每年的最後兩個月,很多科室都會限制接受醫保患者入院。

2.居民醫保(蘇南某些城市特有)
與職工醫保差別不大,但是設定的金額上限更低。從醫保總額到單個病人額度都有限制,而且限制十分嚴格,很多藥物,器械,檢查都不能用。但是病人本身並不了解這其中的原委,經常會引發不必要的矛盾。總體來說,這類醫保,是不受歡迎的。

3.農保
不走職工和居民醫保的額度,但是受制於農村地區的家庭經濟能力,接受該類的患者與沒有醫保的患者區別不大,因為農保報銷比例實在不高。

4.外地醫保
很受歡迎的醫保種類
走醫保,但是不走本地醫保,走患者醫保所在地的醫保,由當地醫保辦支付,只要幫這名患者開具急診入院的證明,就萬事大吉了。

5.區醫保
多見於經濟實力較強的縣級市被地級市並區之後,該區並不願意在財政上完全與地級市合並,醫保也不統一,這在蘇南縣域經濟發達的地區很常見。

由於兩地合並,該區醫保可以到地級市使用,但是由於財政歸屬和醫保濫用問題,區人社局審查十分嚴格,已經到了吹毛求疵的地步,而且金額限制很低,完全無法滿足醫療需求,基本上收一個虧一個。可以算是最討厭的醫保種類。

6.商業保險
報銷額度較高,但是報銷的資格審查比較嚴格,需要患者提前咨詢好報銷的方式。

7.老幹部
簡直是神一樣的存在,請給我來一打老幹部!
獨立的系統,獨立的財政,完全不受限制,想用什麽用什麽,甚至有一些檢驗檢查計畫後面都特地標註了老幹部專用。隨便搞!隨便用!有木有!
報銷比例百分之一百有木有!
醫療費用上不封頂啊有木有!
特需病房都可以報銷有木有!

下面再貼一個我曾經的回答: 有哪些圈子裏才知道的小秘密?
中國的醫保政策讓醫生背負了太多業務和輿論壓力。

醫保對百姓說:我已經把最貴的藥品耗材都納入醫保,從幾元到幾萬,醫生隨便選,你只需付少部份錢,'其他我替你買單。

醫保一轉身對醫院說:每年給你醫保指標,每個患者只能花四千元,一個月每個醫生可以治療兩個醫保患者,超過了我拒付啊!

醫院對醫生說:省著點用,指標用過頭扣你獎金!

病人對醫生說:您給我用最好的!

醫生說:?!

很簡單的幾段話,中國醫生的辛酸顯露無疑,說白了,醫生真的就是成了背鍋俠。老百姓以為自己交了醫保,由政府替自己買單,醫生不應該這個檢查不給做,這個藥物不給開;人社局(醫保中心屬於人社局)卻又跟醫院下過政策,凡是醫保總額、個人平均住院費用、藥占比超標都要處罰;醫院呢,只能轉嫁給醫生咯。

再來看去年的一條新聞

去年十月,湘雅二院公開拒收長沙市醫保患者,規定「長沙市醫保,除危重病人外,只能提供門診就醫,暫不能辦理入院就醫」。據相關人士透露,這是醫院的無奈之舉,因為市醫保長期拖欠湘雅醫院巨額醫保結算款,醫保額度也早已超支,導致醫院難以為繼,只能拒收醫保病人。這也道出了不少醫院的難言之隱:天下醫院苦醫保壓榨久矣!

這是為什麽呢?原來,中國目前對醫院醫保實行總額預付制度,就是醫保部門每年給醫院一定數額的醫保使用額度,超過這個額度的費用,就需要醫院自己負擔。醫院通常采用的方式是將這個額度按比例劃撥給各個科室,各科室超過自己的金額後,多余的報銷費用就由科室自己承擔。而科室又針對每個醫生制訂考核指標,例如一個月只能有多少醫保額度,超過後要麽扣獎金要麽罰款。

這種方式的初衷是讓醫生有足夠動力控制醫療費用、合理使用醫療資源,也確實在一定程度上減輕了醫保資金壓力和患者就醫負擔。但這種簡單粗暴的方式,會讓醫生束手束腳,生怕醫保會超額,甚至拒收醫保病人。而醫保結算,則是實行墊付制度,就是病人住院產生的應由醫保承擔的費用,首先由醫院墊付,然後向醫保管理部門申報結款。這樣一旦相關部門結算不及時,醫院就會面臨很大資金壓力。

也就是說,醫生除了日常的醫療活動之外,還要每天花心思計算醫保費用。治療一些危重病人的話其實基本等同於醫生和可是在賠錢。(所以在去醫院住院時請給醫生多點笑臉多點理解吧,因為很可能這位醫生是在掏自己的錢給你看病!)

最後,再拿我所在的地區某家醫院來說好了,某科室,病人的平均住院費用必須控制在1W2以下,藥占比(藥品費用占住院費用的比例)控制40%以內,住院費用每超過定額後,便要扣除醫生超出部份10%的當月獎金,藥占比每超過百分之一,便要扣除100快獎金。舉例來說,假如某病人住院費用達到了1W5,藥占比45%,合計便要扣除管床醫生800塊錢。可問題在於,很多病人一旦需要手術治療,住院費用超過1W2真的是分分鐘的事情,器械費用的定價一直居高不下。至於藥占比,現在醫院交給醫生控制藥占比的最佳方案是:多做檢查,少開藥,於是問題又來了,檢查開多了,患者又不滿意了。

另外,你不得不佩服有些部門的巧立名目。某市人社局對某醫院有這樣一條政策,所有門診醫生如果當月沒有任何一人出現過藥品使用不規範的事件,便不予處罰,但是!但是!只要出現過一例並且被發現,除扣除當時醫生所開具不合理藥物價格的10倍金額以外,全院一次性扣除合理用藥保證金50W元!!而所謂的不合理用藥是什麽呢?有一條,兒科不允許使用蘇黃止咳膠囊。。。有的兒科醫生因為這個被扣除過很多次獎金。終於有一次,人社局的老爺們大發慈悲,我幫你打個折吧,扣你5倍好了!5倍好了!我去你媽的!還特麽打折,這是菜市場還是醫院!

好了,先說這麽多,不被刪帖的話以後繼續說。我只想說,醫生很大程度上真的就是替罪羊。因為醫生是替罪羊的最佳載體,第一,醫療這個系統確實有產生腐敗和矛盾的先天條件;第二,老百姓再怎麽不滿意,總歸離不開醫生;第三,時不時宣傳一下醫生的偉大,緩解一下矛盾。

你不得不佩服執政者們悶聲發大財的智慧!

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