「黴漿菌肺炎最近高發，但是我們也關註到還有其他的病原體，包括鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒、流感病毒等。我在呼吸科，也在感染的專業組，接觸這些患者多了，也會接觸到一些重癥的流感患者。」2024年11月29日晚上9點，還沒有結束值班的北京中日友好醫院呼吸與危重癥醫學科醫生徐九洋在接受中青報·中青網記者采訪時說。
此前，徐九洋剛搶救過一名80多歲的男性患者。「3周前來的時候考慮是重癥肺炎，之前有過腦梗，會有誤吸嗆咳（誤吸食物、分泌物或血液導致嗆咳——記者註），這次可能是吸入性肺炎。」
住院治療兩周後，患者肺炎好轉。但有一天，病人突發腹痛，血壓和心率數據都出現異常。上級醫生迅速來到病房，與包括徐九洋在內的醫生們一起展開了搶救。
「我在腦海裏飛快地過著休克的診斷鑒別——到底是什麽原因使他在肺炎有所好轉的情況下，突然又發生了病情的變化？是心源性的問題還是失血的問題？或是感染本身的問題？」徐九洋說，「思考的同時還不能停下手上胸外按壓和心肺復蘇的工作」。
徐九洋說的這些技能正是在他住院醫師規範化培訓（以下簡稱「規培」）期間獲得的。2021年9月至2024年8月，徐九洋在中日友好醫院內科進行了規培。
從2013年開始，中國建立了規培制度，醫學院校畢業生需要以住院醫師的身份接受系統化、規範化培訓。10年來，規培制度為醫療領域輸送了大批優秀的年輕醫學人才，累計培訓住院醫師107萬人，約占全國醫師總數的1/4。
輪轉不同科室讓規培學員思維變得全面
「規培的時候，我有一段時間在重癥監護室，參與過很多重癥患者的管理，包括很重的流感，還有繼發的金黃色葡萄球菌感染、真菌感染、混合細菌感染。積累了經驗，再回到自己的專科之後，就會有很多相對獨立的判斷；在其他科積累的經驗也能夠幫助我應對患者出現的合並癥狀，包括心臟、血糖、營養等方面。」徐九洋說。
徐九洋認為，規培時期的科室輪轉對他後來在呼吸專科的工作有很大幫助。「因為人是一個整體，而且不可能按照教科書去生病，不可能只生這個科的病，不生那個科的病。從上學時起，我一直接受的一個理念是，首先要成為一名醫生，再是一名內科醫生，然後是一名呼吸內科醫生，最後是一名呼吸感染亞專業的醫生，一步一步去深入。只有在打好了上一個平台基礎的前提下，才能夠很好地進入到下一個專科。」
抱著這種想法，在擔任大內科住院醫師的階段，徐九洋充分地學習其他專科的知識，又因為心中已經明確未來會成為一名呼吸科的醫師，他也在嘗試多接觸一些和呼吸相關的內容。
「很多人在規培前已經有了自己確定的小方向，但還是要認真完成每一個專科、每一個部份的訓練，不要割裂開，要有一個綜合的目標。其實，每一個科室、每一個部份的訓練都是很有幫助的。我有非常深的體會，這些都能幫助規培學員成為一名優秀的醫師。」徐九洋說。
「新醫生」趙琪也有類似的經歷。在中國醫科大學附屬盛京醫院規培的趙琪，2023年代表醫院參加「中國畢業後醫學教育省際聯盟」2023年第三屆住培大賽。讀生殖醫學碩士的她作為隊長，帶著4名婦產科規培學員與來自全國各醫院的婦產科規培學員同台競技。決賽中，趙琪「組織搶救小組」「指揮完成危重癥產婦及新生兒的搶救工作」，代表醫院獲得了全國第二名的成績。
「在規培期間，我認真對待所有科室的輪轉，特別是與本專業相關的，或者是比較難的操作都多留心學習。」趙琪說。最後決賽，他們的題目是搶救子癇病人，模擬患者當時宮口全開，這時就要做產前助產，「這對於婦產科專業的規培學員來說是一道超綱題，但我規培期間在分娩室聽主任講過這個知識點，所以當時就用上了」。
已經結束規培，成為一名生殖科醫生的趙琪認為，規培的經歷和收獲的知識對現在的工作非常有幫助。她舉例說，生殖科的患者在做試管嬰兒（體外受精-胚胎移植技術）之前，需要全面檢查，其中大量是婦科檢查，比如宮頸癌篩查，查陰道白帶確定是否有陰道炎；做超聲時，可能會發現子宮肌瘤、子宮腺肌癥、卵巢腫瘤，這些情況需要讓患者去婦科進一步評估。
在生殖科成功受孕後，病人要保胎到12周左右才能正式轉到產科，在這個過程中也要用到產科思維，「比如患者的用藥，預防妊娠期高血壓、妊娠糖尿病等，在其中需要有連貫性思維。」趙琪說。
病人也是規培學員很好的「老師」
規培要求學員在規培結束後應該具備獨立診療的能力。面對已經學習過的常見病、多發病，不僅要能進行快速的辨識與診斷、應對可能出現的急性加重或並行癥，還要基本掌握這些疾病的標準診療流程與規範。
規培學員在規培過程的實踐中遇見的常見病、多發病，「自然不會與教科書完全一致」。在中山大學附屬第一醫院普通外科規培的唐維提到，一方面，臨床遇到的患者經常是不典型的，往往還合並有其他專科的疾病；另一方面，臨床的診療會隨著循證醫學證據的出現不斷改進、發展，而教科書沒辦法隨時更新。唐維總結說，這些更凸顯了臨床實踐和學習的重要性，即使是很簡單的常見病，也應該保持謹慎、靈活的態度學習和實踐，同時透過積累實踐經驗，更要關註患者個體差異，主動學習新知識。
處理難度低的常見病、多發病是醫生日常醫療活動的重要組成部份，是基礎臨床業務能力的體現。「不斷積累對常見病的診療經驗，為我們辨識、解決復雜病例打下基礎，也是我們學習醫患溝通的過程。此外，無論病情復雜與否，我們都是在為患者提供及時、有效的醫療服務，這是醫生的職業精神和使命。」唐維說。
接觸、處理一些嚴重復雜病例時，除了診治技能，許多規培學員也會在醫患溝通技巧、人文關懷意識、精神意誌品質等層面經歷淬煉。
唐維回憶起導師——中山大學附屬第一醫院胃腸外科副主任醫師王誌雄曾說，在現今醫療水平普遍提高的背景下，病情嚴重又復雜的患者常常是我們很好的「老師」，他們的病情是在普通患者或教科書上見識不到的，甚至可以稱為「活的教材」。如果能學會處理好這些復雜患者的疾病，以後面對普通患者時會更遊刃有余。
唐維規培中遇到的印象最深刻的患者，是一名有腹腔復發性巨大脂肪肉瘤需要手術治療的老年患者，其腫瘤血供極其豐富，與腹腔臟器嚴重粘連，切除過程中患者一度因大量失血而陷入危險。主刀的吳暉教授果斷將腫瘤迅速切除並結紮血管，穩定患者的情況。最終經過腫瘤切除、聯合臟器切除（包含部份小腸、部份結腸、胰和十二指腸）和消化道重建，手術歷經20多個小時才結束。「令我感慨的是整個手術麻醉護理團隊堅定不移的決心和意誌力，還有主刀教授的冷靜和果斷。幸運的是，透過大家的不懈努力，加上患者頑強的生命力和家屬的配合與理解，最終患者的恢復也很順利，基本康復出院。」唐維說。
唐維也提到，在規培期間，除了學習如何應對困難手術中的突發情況外，為了在圍術期管理好疑難復雜疾病的患者，他還學會了如何進行醫患溝通。在住院病房裏，良好的醫患溝通是醫療工作中至關重要的一環。
「住院醫師往往是患者治療過程中接觸最多的人，我們的言行舉止直接影響著患者的治療體驗和康復效果。我以前並沒有深入理解的一點是，醫患之間其實常常處於資訊不對等的狀態，情緒激烈的患者很常見。在規培初期，我也會因為不理解而與患者或者家屬發生矛盾。」唐維坦言。
但是隨著規培的深入，唐維也在逐步成長。等再面對情緒激烈的患者時，唐維會告誡自己，要更多從患者角度想問題，再去溝通，並想辦法改善患者的就醫體驗，和患者的矛盾就變得很少。當然，這需要建立在醫生足夠掌握患者病情，對患者也足夠了解的基礎上。
唐維承認，管理嚴重復雜癥狀的患者會耗費大量時間和精力，參與手術更是極其考驗體力和意誌力的過程。「但我十分感謝這些挑戰，真正的手術可以迅速地鍛煉人。透過與這些病例的接觸和治療，我不斷成長、進步，為自己的醫學之路增添了更多的色彩和意義。」他說。
忙碌中不能放棄獨立思考
徐九洋認為，獨立思考能力的重要性他在急診科輪轉時就有所體會。急診科和病房不一樣，在病房，很多時候患者上午做完檢查，下午片子傳過來，規培學員會有時間和小組內有經驗的前輩醫生一起開會讀片子、討論，再進一步地判斷，得出結論，但在急診很少會有充足的時間。
徐九洋主要負責急診輕癥患者的診斷和治療工作，復雜、危重的患者會轉到更高年資的醫生那裏。「從判斷患者可能是什麽疾病，開立某項檢查，到患者去急診的CT室做完檢查回來帶著片子來找你，過程是很快的。在急診，特別是夜裏，可能會缺少其他人的幫助，放射科也不會迅速出具診斷報告，這時就需要規培學員在準確讀片後，當即獨立作出判斷。」已經取得執業醫師資格證的徐九洋說，這就是獨立診斷的一種演練，需要盡快鍛煉出這種能力。
趙琪還提到了適應和反思。「有很多人覺得規培學員工作繁重，工作辛苦，許多重要的工作一定會有上級醫師來把關。這個過程中，一些規培學員往往就在盲目地幹活，忽視了自我檢查和對獨立思考能力的培養。」趙琪說，獨立思考能力很重要，因為3年結業之後，規培學員要全程獨立出診，對病人負責，不再有上級主治醫師時刻把關了。到那時，作為獨當一面的成熟醫生，學校經歷和規培積累都會是其重要的後盾，規培的種種經歷，就這樣把理論知識和醫生的雙手連在一起，引向每一個抉擇。
來源：中國青年報
