醫療服務價格改革試點近三年後又現新動向。國家醫保局今年早些時候釋出訊息，決定在內蒙古、浙江、四川3個省份開展全省深化醫療服務價格改革試點。據了解，2021年11月，江西贛州、江蘇蘇州、福建廈門、河北唐山、四川樂山5個城市成為全國首批醫療服務價格改革試點城市。
兩年多來，5個試點城市已按新機制平穩實施兩輪調價，分別涉及1398項和5076項醫療服務價格，一批價格處於低位、技術勞務價值「含金量」高的專案價格上調，包括護理、手術、治療、中醫等，檢查檢驗類專案價格有所下降。
盡管【深化醫療服務價格改革試點方案】已經明確了繼續深化改革的目標，但醫療服務價格究竟應該更加市場化，還是延續當前較強的政府規制，仍一直是業界和理論界討論的熱點話題。筆者從衛生事業、醫療機構和醫療服務的產品經濟內容出發，提出完善現有醫療服務價格體系的建議，即具有公益性和正外部性的服務應采取政府指導價，反之則應實行市場定價，要明確不同內容醫療服務的定價原則，完善「高價值低成本」醫療服務的補償機制。
醫療服務需要定價嗎？
在每年的冬季，隨著呼吸道感染疾病的頻發和兒科患者數量的激增，公立醫院兒科醫生短缺、收入偏低及人才流失等問題往往成為公眾關註的焦點。這些現象不僅限於兒科，它們亦折射出整個醫療行業面臨的挑戰。籠統地說，患者希望醫療服務降價，而醫療機構希望漲價。
醫院和醫務人員越來越關心醫療服務價格，主要由於當前公立醫院已透過實施藥品與耗材零加成政策，並配合帶量集采等措施，有效抑制了藥品與耗材價格，較好解決了「以藥養醫」與「以耗養醫」的不合理現象。然而，這也引發了對醫務人員收入增長機制的新思考，甚至成為關系到醫療衛生體系穩定與健康發展的重要議題。
對於醫療服務價格的形成機制，當前業界和理論界存在不同的觀點，有觀點認為應更加市場化，減少政府幹預，由市場供需關系決定價格；另一方面，也有人主張保持或加強政府作用，以確保醫療服務的公平性和可及性。對此，筆者認為有必要先討論醫療服務定價的必要性。
1，商品內容決定醫療服務需要定價
醫療服務是由醫務人員生產並提供給他人使用的服務。從經濟學角度看，醫療服務首先是一種產品，它經醫務人員生產，提供給患者使用，滿足人們的健康需求。其次它可以是一種商品，如果政策允許，醫務人員可以透過提供它交換收益。反之，如果將它視為一種福利，不設定價格，實行所謂的「免費醫療」，無門檻、無償地提供給患者，那麽出於對生命健康的非理性需求必將導致資源過度消耗和枯竭，即公共管理理論中的「公地悲劇」。
為應對這一困境，實施「免費醫療」的國家不得不采取多種措施，如擴大資源規模、限制資源利用或增加行政監管成本，但均面臨巨大的挑戰。因此，大部份國家認同醫療服務的商品內容，實施不同程度的市場化，向使用者收費。而作為一種商品，要實作高效、合理的配置，就需要制定價格。此處所指的價格，是指服務提供者向使用者收取的費用標準。值得註意的是，某些服務（如疫苗）對使用者可能免費，但在政府采購層面仍有價格體現。
2，醫療服務的特殊內容導致市場機制的局限
價格作為使用價值或交換價值的體現，其水平通常由市場供需關系決定，理想情況下，市場機制能夠有效實作資源配置的最大化效益。若完全依賴市場機制對醫療服務進行定價，優質醫療資源可能價格飆升，如美國醫療費用增速遠超CPI增速，導致許多家庭因高昂醫療費用而破產。同樣，國內知名醫生的高價「黃牛號」也反映了市場對優質醫療資源的強烈需求。
按照一般的市場規律，「天價」將刺激生產和供給，價格將逐步下降，最終達成供需平衡。但是，由於醫療服務的供給具有壟斷性、外部性、資訊不對稱性等特點，而這些特殊內容都會引起「市場失靈」，導致醫療服務無法透過完全的市場化達成供需平衡。
因此，構建科學的醫療服務價格機制需妥善處理政府與市場的關系。政府應兼顧效率與公平，采取科學措施進行宏觀調控，防止「市場失靈」，正如黨的二十大報告所強調的「充分發揮市場在資源配置中的決定性作用，更好發揮政府作用」。
產品內容決定定價機制
1，醫療服務的產品內容分析
在醫療服務定價時，市場和政府需如何協調、更好發揮作用，本質上是要區分哪些交給市場、哪些交給政策，為此有必要先討論導致醫療服務幾個重要經濟內容：公共產品和私人產品、外部性、公益性。
公共產品指具有完全的非排他性和非競爭性的產品或服務。例如國防事業，每個公民都平等地受到國防事業的保護，不具有競爭性，也無法將某個特定公民從國防事業的保護中剔除，不具有排他性；與之相反，完全由私人使用的產品和服務是私人產品；介於兩者間的是混合產品。私人產品實行市場定價，而公共產品領域存在市場失靈，需要政府幹預定價。
外部性包括正外部性和負外部性。正外部性是產品和服務除了直接影響的個體，還使他人或社會受益，且其他受益者無須花費成本。福利經濟學之父庇古指出，存在外部性時，純粹的個人主義機制不能實作社會資源的帕累托最優配置，具體而言，存在負外部性時，應向產品提供者征稅，存在正外部性時，應向產品提供者予以補貼。
公益性則是對社會有益的服務，或者說社會普遍認可應當盡可能讓社會大多數成員享有的利益。公益性產品大多具有正外部性，應當基於成本或者微利定價。需要指出的是，多項研究發現中國現行的醫療服務價格不少都低於成本，這是醫療服務從「福利性」向「公益性」轉變過程中的遺留問題，同時也增加了醫療服務價格改革的必要性。
基於上面提出的內容，我們對醫療服務的產品性質進行分析。首先，醫療衛生事業是較為典型的公共產品，具有非排他性和低競爭性，即在未超負荷執行的情況下，人人享有醫療服務，也無需為衛生事業的建設發展直接支付費用，同時具有很強的公益性和正外部性。其次，作為個體的公立醫院，可以認為是準公共產品，其透過收費建立了一定的排他性，服務供給能力的大小則與競爭性負相關，公立醫院同樣具有很強的公益性和正外部性。最後，作為最終產品提供的醫療服務，其具有完全的排他性和較強的競爭性，私人產品的特征顯著，但另一方面，生命健康是最基本的人權，醫療服務作為維護生命健康的主要手段，具有較強的公益性，同時也具有正外部性，能夠額外使病人的家人、單位和社會獲益。
2，不同內容醫療服務的定價機制
醫療衛生事業、醫療機構、醫療服務三者的性質決定對應的經濟補償機制。作為整體的醫療衛生事業屬於公共產品，應當由政府投入，例如衛生宣傳、傳染病防治、各級疾控中心的建設等等。公立醫院作為準公共產品，其建設應當由政府補貼，當其建成並投入使用後，應當認為其作為產品已經被提供。醫療服務的價格，作為私人產品應當以市場定價為主，但是其中具有公益性和正外部性的服務，則應采取政府指導價，公益性更強的服務利潤率應當更低，正外部性更強的服務應當給予更多財政支持。下文我們暫且將這類具有公益性和正外部性的服務稱為「公益醫療服務」，除此以外的、前述應當由市場定價的服務則暫且稱為「私人醫療服務」。
上述分類邏輯符合醫療服務的內在內容特點，能夠較為清晰的回答醫療服務價格改革中政府和市場究竟應該各自發揮什麽作用，同時也符合市場經濟環境下人民群眾的需求和認知，即公益醫療服務旨在保障基本醫療需求，人人平等享有；而私人醫療服務則旨在提升就醫體驗，患者需承擔額外費用。就像旅遊時有人住招待所，有人住五星級酒店，但平等享有欣賞風景的權利。
基於經濟內容完善醫療服務價格體系的建議
1，引入經濟內容作為醫療服務價格專案分類的參考
現行的公立醫院醫療服務價格體系一般將醫療服務專案劃分為「基本醫療服務」和「特需醫療服務」，一定程度上也體現了對公益性和正外部性的考量。例如「基本醫療服務」強調「保基本」，但部份成本相對較高的新技術也被逐步納入「基本醫療服務」，原因是其相比舊技術在效果上有明顯改善，具有更強的公益性和正外部性；又如知名專家特診費，看特診的病人和普通病人相比並不存在更特殊的需求，歸入「特需醫療服務」是因為這種優先服務權並不具有公益性和正外部性，屬於純粹的「私人產品」。
實踐中，這種內容與類別名稱的「錯位」易使部份群眾產生了「基本服務不基本、特需專案無特需」的感受，也不利於正確引導就醫需求，有必要進行更加科學的分類，提升人民群眾對醫療服務的價格認同，促進社會公平正義。
【深化醫療服務價格改革試點方案】提出要「建立規範有序的價格分類形成機制」，將醫療服務進一步劃分為通用型醫療服務、復雜型醫療服務，其中通用型服務主要是路徑簡單、內容明確，臨床廣泛掌握和套用的服務，難度大、風險高、對醫務人員的個人能力和醫療機構的技術支撐體系要求較高的專案則歸為復雜型服務。
國家醫保局就【深化醫療服務價格改革試點方案】答記者問時還指出，通用型專案在公立醫院服務性收入中占據重要地位，要堅持公立醫療機構公益內容，把通用型專案的價格基準管住管好管到位，起到壓艙石、穩定器的作用。
可以看出，通用型、復雜型這一分類較好體現了醫療服務的技術內容，但公益性作為醫療價格主管部門關註的重要經濟內容，與通用型、復雜型分類之間的邏輯關系尚不夠清晰，服務的經濟內容作為資源配置和定價的重要影響因素在進行醫療服務分類時有必要系統性考量。
2，明確不同象限醫療服務的定價原則
事實上，由於醫療服務的復雜性，要準確評價其公益性和正外部性是一件相當困難的工作，而且國內外都沒有類似的經驗可供借鑒，因此，要完全按照「公益醫療服務」、「私人醫療服務」逐項對醫療服務專案進行分類在現階段缺乏可行性。
總體來說，療效不確切或相比傳統技術無改進的醫療服務，以及以提高效率、降低難度、緩解痛苦為主要目的附加性醫療服務，公益性和正外部性相對較弱，整形美容以及改善主觀就醫體驗而非診斷和治療效果的醫療服務則幾乎不具有正外部性，同時也不具備公益性。
筆者使用四象限圖，以一般性疾病診斷和治療服務作為原點，對一些具有代表性的服務類別進行分析（見圖1），並提出對不同象限醫療服務定價原則的建議。圖中相關服務的公益性和正外部性強弱主要基於經驗和推斷，並不具備量化評價的意義。
可以看到，除了急救搶救，處於第一象限的服務大多以通用型服務為主，第二象限以復雜型服務為主，第三象限則包含了一些復雜型服務和特需服務，反映出醫療服務的技術內容與經濟內容存在較強關聯性，而需要基於經濟內容進一步細分的主要是復雜型服務。
結合前文關於市場機制和政府作用的分析，處於第一象限的服務應當加強價格的政府規制，第二象限則以政府指導價為主，但在定價時利潤率應與公益性成反比，允許公益性相對較低的服務設定更高的價格來加強市場調節，第三象限應以市場調節價為主，第四象限則缺乏典型的例子。對於外部性較高的註射疫苗、婦幼保健、精神衛生、安寧療護等服務還應加大財政支持。
3，完善「高價值低成本」醫療服務的補償機制
需要預見的是，由於醫療行業高度的資訊不對稱性和營運的需要，假如針對同一疾病有兩種療效相當的手術收費專案，其中成熟、簡單的手術價格偏低，醫療機構就有可能減少其使用，轉而推廣更新、更難的手術。內科面臨的問題可能更為突出，這也是文章開頭提到的兒科急診面臨的問題，原因是高水平診斷和用藥的難度在現行成本體系裏更難被準確度量和體現，例如膿毒癥早期診斷、及時治療花費的成本遠遠低於發展成器官衰竭進入ICU治療。
針對這一矛盾，很難透過價格工具進行調節和補償，而需要與醫保支付方式改革的聯動。
仍以膿毒癥為例，基層醫院發現一名肺炎患者合並行生了膿毒癥，及時采取治療避免其發展為器官衰竭，不僅減輕了患者和醫保基金的負擔，也避免了占用上級醫院ICU的醫療資源，具有很強的正外部性，按照前文庇古的理論，透過醫保支付方式給予額外支付來直接補「供方」，要比先提高價格再提高報銷比例來補「需方」更合理、有效，也有利於促進價值醫療和價值付費。
(本文來自第一財經)
