在上一講中，我們談到佛洛伊德建立的精神分析宇宙。宏大、璀璨、具有劃時代的意義。
讓我們註意到了更加廣袤的、在覺察之外的內心世界—— 潛意識 。
也慢慢發現跟潛意識連線，了解癔癥（hysteria）患者生病的根源，幫助TA們消除癥狀、逐漸好轉的工具—— 精神分析 。
在這一講中，我們就跟隨佛洛伊德的腳步，看看他如何在對癔癥患者的治療中，從催眠的手法中吸收營養，慢慢 提煉、綜合、創新 ，發展出他開創的精神分析體系。
No.1
從器質性神經疾病（organic nervous diseases）到精神官能症（neurotics）
初入大學的時候，佛洛伊德聽從父親的安排，選擇了醫學院。
他主攻的方向是 生理學 ，特別是對大腦神經系統的研究。 1876 年，20歲的佛洛伊德開始在Ernst Brucke的實驗室幹活，一幹就是6年。
但生理學研究，無法給他良好的經濟支撐，讓他有足夠的物質基礎來保障和未婚妻的生活。
1882 年起，在經濟的壓力下，佛洛伊德聽從一位老師的建議，轉到一家綜合醫院當醫師，並順利地留了下來。
同時他並沒有放棄對神經系統的研究。他積極參加大腦解剖學機構的工作，持續探索 神經疾病 （nervous diseases）和 神經病理學 （neuropathology）的邊界。
因為神經疾病在當時是很新的領域，研究、共識、學習資源相當有限。佛洛伊德開始拜訪各地的研究所，了解其他醫生的治療成果，還有他們治療神經疾病的方法。
1885年，佛洛伊德到 沙可（Charcot） 所在的研究所拜訪，了解到更多 癔癥的癥狀表現 ——他親眼看到癔癥病人 癱瘓 （hysterical paralyses）、 痙攣 （contractures）的狀態，以及 男性也會有癔癥 （註：在佛洛伊德時代，癔癥被認為是女性才會得的疾病）。
這也激發出他對 癔癥的神經病理學 的好奇——癔癥的背後，是神經系統出了怎樣的問題呢？
然後他也到了柏林，拜訪Kassowitz的兒童診所，了解他們對兒童的神經疾病的研究。
1886 年，遊學1年的佛洛伊德回到了維也納。他娶了等待他4年的未婚妻Martha Bernays。同時也作為神經病學的專家，正式開始了自己個人執業的生涯。
他對癔癥很感興趣，並且不斷推動癔癥研究的邊界 。比如他會到維也納的醫學協會，報告一個得癔癥的男病人的案例，分享他從沙可那裏觀察、學習到的內容。
但佛洛伊德的講座被尖銳地嘲諷。一個醫生嘲笑他說：「但是，親愛的先生，癔癥意味著子宮。一個男人怎麽會得癔癥呢？」
即便案例報告很精彩，他「癔癥不僅女性會有，男性也會有」的結論仍然被醫師們拒絕、忽視，最後跟維也納的醫學協會分道揚鑣。
同行的冷落、諷刺沒有影響佛洛伊德對癔癥的研究熱情。 他不怕輿論壓力，始終把實際效果放在首位 ，持續探索和改進治療病人的方法。
一開始，他使用 電擊療法（electrotherapy）和催眠療法（hypnotism） 來治療神經疾病。
結果發現，電擊療法的治療效果不佳。僅有的效果，也被認為是醫生的催眠所帶來的。
基於有效性的考慮，佛洛伊德果斷放棄了電擊療法，專註於客觀上能幫到病人的催眠療法。即便催眠被很多醫師懷疑、排斥為歪門邪道。
而在治療領域上，佛洛伊德也逐漸放棄器質性神經疾病， 把重心轉向精神官能症 （neurotics）。
這同樣是基於 有效性和患者需求 的考慮——佛洛伊德發現，現有的治療手段，對器質性神經疾病收效甚微。
且前來求助的患者中，器質性神經疾病只占很小一部份。大部份是精神官能症的病人——飽受神經衰弱、痙攣、癔癥性癱瘓等影響。
由此，佛洛伊德逐步確認自己的工作方向—— 透過催眠來治療精神官能症，特別是癔癥病人 。
No.2
癔癥之下的秘密：潛意識和被壓抑的性欲
在使用催眠療法的過程中，佛洛伊德遇到一些困難：比如他無法成功地催眠每一個病人；即便成功催眠了病人，也無法達到預期的深度。
1889 年，為了完善催眠技術，佛洛伊德到 伯恩海姆（Bernheim） 所在的醫院進修。
但遺憾的是，雖然伯恩海姆成功地進行催眠暗示，讓病人忘掉痛苦，並且不再復發。但是這個成功極為有限——只適用於伯恩海姆的住院病人。對他個人執業的病人，還有佛洛伊德的個案效果不佳。
經過短暫時間的好轉，病人很快又會出現癥狀，再次被癔癥所折磨。
因為催眠暗示的效果不佳 ，佛洛伊德開始新的探索：他不再只暗示病人，讓患者忘掉或壓抑痛苦， 而是透過催眠去詢問：癥狀的根源是什麽？讓來訪者在催眠狀態下進行講述 。
佛洛伊德對癔癥的探索，開始被 約瑟夫•布魯爾（Joseph Breuer） 醫生註意到。
他邀請佛洛伊德討論癔癥，研究如何治療他的女病人，也就是精神分析史上極有名的個案—— 安娜•O 。
在治療安娜•O時，布魯爾會使用催眠——讓她講述腦海裏被壓抑的內容。這對她癔癥性癱瘓、痙攣和其他生理癥狀的緩解很有幫助。
布魯爾也觀察到： 當情感沖動被壓抑的時候，癥狀會表現出來。而情感被自由地表達時，癥狀也就消失了 。
這個方法就是後來的 宣泄療法（cathartic method） 。
在布魯爾的啟發下，佛洛伊德開始套用宣泄療法。效果在他的病人身上得到檢驗。
後來，他把這些案例匯總，在 1895 年和布魯爾合著了 【癔癥研究】 ，為精神分析的發展奠定了重要基石。
他們發現：
癔癥是心理沖突的轉換。當能量無法釋放，會轉變成癥狀表達出來。
把造成心理沖突的創傷的經歷講述出來，帶到意識層面，這個能量就會被釋放掉。當癥狀失去能量的支撐，也就慢慢消散了。
但在「癔癥的病根在哪裏」這個問題上，佛洛伊德和布魯爾產生嚴重的分歧。
布魯爾停留在生理學層面，認為癔癥就是不正常的催眠樣心理狀態造成的（unusual hypnoid mental states）。
而佛洛伊德則繼續深挖：不正常的催眠樣心理狀態是什麽樣的狀態？它是如何產生的？
透過對患者的觀察、治療，佛洛伊德發現： 癔癥的根源，並不是寬泛的、需要被宣泄的情感。而是被壓抑的性本能和效能量。
比如在安娜•O的案例中，佛洛伊德覺察到她有被壓抑的，對父親和K先生的性沖動。以及對治療師的色情性移情（erotic transference）。
在催眠時，佛洛伊德也遭遇過女病人突然摟住他的脖子，色情性的行動化非常強烈的時刻。
佛洛伊德註意到這些現象，並對此勇敢地進一步探索。
他開始覺察到人類心靈的黑暗大陸—— 潛意識（subconsciousness） ，以及被視為禁忌的 性欲（sexuality） 。
但遺憾的是，布魯爾被移情之愛給嚇到了。他非常緊張、焦慮，很難承認癔癥背後的根源，是患者被壓抑的性欲。慢慢跟佛洛伊德分道揚鑣。
No.3
從催眠（hypnotism）到精神分析（psychoanalysis）
在跟癔癥病人進一步的工作中，佛洛伊德感受到了催眠的局限性：比如把布魯爾嚇跑的，作為來訪者防禦的色情性移情。
當患者對咨詢師的色情性移情變得更強的時候，治療的效果也在逐漸消退。
以及病人強烈的見諸行動。在探索病人癥狀的根源時，女病人突然摟住佛洛伊德的脖子，嚴重影響治療進行 。
唯一的問題在於：催眠療法能夠接觸病人的潛意識，了解在清醒狀態下，無法從病人那裏獲取的內容。
為了解決這個問題，佛洛伊德開始采用伯恩海姆的技術：把手放在病人的前額，強制他們去回憶，去講述被遺忘的內容。
結果很喜人：來訪者慢慢想起被遺忘的經歷。
不透過催眠，也能接觸病人的潛意識。於是，催眠療法就被佛洛伊德放棄了。
在臨床工作中，佛洛伊德不斷思考：為什麽病人會忘記某些回憶呢？
因為那些記憶是不愉快的——令人沮喪、痛苦、羞恥，在內心裏警鈴大作等。於是被排斥到意識之外。
排斥的力量越強（resistance），醫師就需要用更大的力量去按壓，強迫來訪者去回憶遺忘的內容。
佛洛伊德註意到：患者內心裏，有一股力量想要獲得釋放和滿足的（性本能和性沖動）。而有另一股力量在壓抑、排斥它的出現（防禦機制） 。
在這個較勁兒的過程中，癥狀產生了（ 妥協形成，compromise formation ）。
受防禦機制的影響，性沖動會「化妝變臉」、扭曲，透過面目全非、無法辨識的方式獲得滿足。
在癔癥病人身上，無法直接表達出來的性沖動，會透過痙攣、癱瘓、嘔吐等形式獲得滿足，一開始完全無法從癥狀上辨別出來。
所以佛洛伊德認為，精神官能症的基礎就是對本能沖動壓抑、防禦的過程。
醫師的目標不僅僅是寬泛地宣泄情感，把生理癥狀背後的能量釋放掉。
而是去辨識來訪者的本能沖動是什麽，使用了哪些防禦機制，本我（本能沖動）和自我（防禦機制）是怎樣打架的，把心理沖突從無意識層面帶到意識層面。
基於這個治療思路，佛洛伊德把自己的技術與布魯爾的宣泄法區分開來，把它叫做 精神分析（psychoanalysis） 。
作者簡介：覃宇輝，美國精神分析協會候選咨詢師。武漢大學心理學學士，賓夕法尼亞大學教育學碩士。美國心理學會精神分析分會會員，芝加哥精神分析學院受訓學員。個案時數4600+小時，持續接受候選分析師的個人體驗和個體督導。
預約咨詢和督導：心理咨詢師、督導師：覃宇輝
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參考文獻：
Freud, S., & Strachey, J. E. (1964). The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud.
Gay, P. (Ed.). (1995). The Freud Reader. London: Vintage.
Quinodoz, J. M. (2013). Reading Freud: A chronological exploration of Freud's writings. Routledge.
