在上一讲中，我们谈到弗洛伊德创建的精神分析宇宙。宏大、璀璨、具有划时代的意义。
让我们注意到了更加广袤的、在觉察之外的内心世界—— 潜意识 。
也慢慢发现跟潜意识连接，了解癔症（hysteria）患者生病的根源，帮助TA们消除症状、逐渐好转的工具—— 精神分析 。
在这一讲中，我们就跟随弗洛伊德的脚步，看看他如何在对癔症患者的治疗中，从催眠的手法中吸收营养，慢慢 提炼、综合、创新 ，发展出他开创的精神分析体系。
No.1
从器质性神经疾病（organic nervous diseases）到神经症（neurotics）
初入大学的时候，弗洛伊德听从父亲的安排，选择了医学院。
他主攻的方向是 生理学 ，特别是对大脑神经系统的研究。 1876 年，20岁的弗洛伊德开始在Ernst Brucke的实验室干活，一干就是6年。
但生理学研究，无法给他良好的经济支撑，让他有足够的物质基础来保障和未婚妻的生活。
1882 年起，在经济的压力下，弗洛伊德听从一位老师的建议，转到一家综合医院当医师，并顺利地留了下来。
同时他并没有放弃对神经系统的研究。他积极参加大脑解剖学机构的工作，持续探索 神经疾病 （nervous diseases）和 神经病理学 （neuropathology）的边界。
因为神经疾病在当时是很新的领域，研究、共识、学习资源相当有限。弗洛伊德开始拜访各地的研究所，了解其他医生的治疗成果，还有他们治疗神经疾病的方法。
1885年，弗洛伊德到 沙可（Charcot） 所在的研究所拜访，了解到更多 癔症的症状表现 ——他亲眼看到癔症病人 瘫痪 （hysterical paralyses）、 痉挛 （contractures）的状态，以及 男性也会有癔症 （注：在弗洛伊德时代，癔症被认为是女性才会得的疾病）。
这也激发出他对 癔症的神经病理学 的好奇——癔症的背后，是神经系统出了怎样的问题呢？
然后他也到了柏林，拜访Kassowitz的儿童诊所，了解他们对儿童的神经疾病的研究。
1886 年，游学1年的弗洛伊德回到了维也纳。他娶了等待他4年的未婚妻Martha Bernays。同时也作为神经病学的专家，正式开始了自己个人执业的生涯。
他对癔症很感兴趣，并且不断推动癔症研究的边界 。比如他会到维也纳的医学协会，报告一个得癔症的男病人的案例，分享他从沙可那里观察、学习到的内容。
但弗洛伊德的讲座被尖锐地嘲讽。一个医生嘲笑他说：「但是，亲爱的先生，癔症意味着子宫。一个男人怎么会得癔症呢？」
即便案例报告很精彩，他「癔症不仅女性会有，男性也会有」的结论仍然被医师们拒绝、忽视，最后跟维也纳的医学协会分道扬镳。
同行的冷落、讽刺没有影响弗洛伊德对癔症的研究热情。 他不怕舆论压力，始终把实际效果放在首位 ，持续探索和改进治疗病人的方法。
一开始，他使用 电击疗法（electrotherapy）和催眠疗法（hypnotism） 来治疗神经疾病。
结果发现，电击疗法的治疗效果不佳。仅有的效果，也被认为是医生的催眠所带来的。
基于有效性的考虑，弗洛伊德果断放弃了电击疗法，专注于客观上能帮到病人的催眠疗法。即便催眠被很多医师怀疑、排斥为歪门邪道。
而在治疗领域上，弗洛伊德也逐渐放弃器质性神经疾病， 把重心转向神经症 （neurotics）。
这同样是基于 有效性和患者需求 的考虑——弗洛伊德发现，现有的治疗手段，对器质性神经疾病收效甚微。
且前来求助的患者中，器质性神经疾病只占很小一部分。大部分是神经症的病人——饱受神经衰弱、痉挛、癔症性瘫痪等影响。
由此，弗洛伊德逐步确认自己的工作方向—— 通过催眠来治疗神经症，特别是癔症病人 。
No.2
癔症之下的秘密：潜意识和被压抑的性欲
在使用催眠疗法的过程中，弗洛伊德遇到一些困难：比如他无法成功地催眠每一个病人；即便成功催眠了病人，也无法达到预期的深度。
1889 年，为了完善催眠技术，弗洛伊德到 伯恩海姆（Bernheim） 所在的医院进修。
但遗憾的是，虽然伯恩海姆成功地进行催眠暗示，让病人忘掉痛苦，并且不再复发。但是这个成功极为有限——只适用于伯恩海姆的住院病人。对他个人执业的病人，还有弗洛伊德的个案效果不佳。
经过短暂时间的好转，病人很快又会出现症状，再次被癔症所折磨。
因为催眠暗示的效果不佳 ，弗洛伊德开始新的探索：他不再只暗示病人，让患者忘掉或压抑痛苦， 而是通过催眠去询问：症状的根源是什么？让来访者在催眠状态下进行讲述 。
弗洛伊德对癔症的探索，开始被 约瑟夫•布洛伊尔（Joseph Breuer） 医生注意到。
他邀请弗洛伊德讨论癔症，研究如何治疗他的女病人，也就是精神分析史上极有名的个案—— 安娜•O 。
在治疗安娜•O时，布洛伊尔会使用催眠——让她讲述脑海里被压抑的内容。这对她癔症性瘫痪、痉挛和其他生理症状的缓解很有帮助。
布洛伊尔也观察到： 当情感冲动被压抑的时候，症状会表现出来。而情感被自由地表达时，症状也就消失了 。
这个方法就是后来的 宣泄疗法（cathartic method） 。
在布洛伊尔的启发下，弗洛伊德开始应用宣泄疗法。效果在他的病人身上得到检验。
后来，他把这些案例汇总，在 1895 年和布洛伊尔合著了 【癔症研究】 ，为精神分析的发展奠定了重要基石。
他们发现：
癔症是心理冲突的转换。当能量无法释放，会转变成症状表达出来。
把造成心理冲突的创伤的经历讲述出来，带到意识层面，这个能量就会被释放掉。当症状失去能量的支撑，也就慢慢消散了。
但在「癔症的病根在哪里」这个问题上，弗洛伊德和布洛伊尔产生严重的分歧。
布洛伊尔停留在生理学层面，认为癔症就是不正常的催眠样心理状态造成的（unusual hypnoid mental states）。
而弗洛伊德则继续深挖：不正常的催眠样心理状态是什么样的状态？它是如何产生的？
通过对患者的观察、治疗，弗洛伊德发现： 癔症的根源，并不是宽泛的、需要被宣泄的情感。而是被压抑的性本能和性能量。
比如在安娜•O的案例中，弗洛伊德觉察到她有被压抑的，对父亲和K先生的性冲动。以及对治疗师的色情性移情（erotic transference）。
在催眠时，弗洛伊德也遭遇过女病人突然搂住他的脖子，色情性的行动化非常强烈的时刻。
弗洛伊德注意到这些现象，并对此勇敢地进一步探索。
他开始觉察到人类心灵的黑暗大陆—— 潜意识（subconsciousness） ，以及被视为禁忌的 性欲（sexuality） 。
但遗憾的是，布洛伊尔被移情之爱给吓到了。他非常紧张、焦虑，很难承认癔症背后的根源，是患者被压抑的性欲。慢慢跟弗洛伊德分道扬镳。
No.3
从催眠（hypnotism）到精神分析（psychoanalysis）
在跟癔症病人进一步的工作中，弗洛伊德感受到了催眠的局限性：比如把布洛伊尔吓跑的，作为来访者防御的色情性移情。
当患者对咨询师的色情性移情变得更强的时候，治疗的效果也在逐渐消退。
以及病人强烈的见诸行动。在探索病人症状的根源时，女病人突然搂住弗洛伊德的脖子，严重影响治疗进行 。
唯一的问题在于：催眠疗法能够接触病人的潜意识，了解在清醒状态下，无法从病人那里获取的内容。
为了解决这个问题，弗洛伊德开始采用伯恩海姆的技术：把手放在病人的前额，强制他们去回忆，去讲述被遗忘的内容。
结果很喜人：来访者慢慢想起被遗忘的经历。
不通过催眠，也能接触病人的潜意识。于是，催眠疗法就被弗洛伊德放弃了。
在临床工作中，弗洛伊德不断思考：为什么病人会忘记某些回忆呢？
因为那些记忆是不愉快的——令人沮丧、痛苦、羞耻，在内心里警铃大作等。于是被排斥到意识之外。
排斥的力量越强（resistance），医师就需要用更大的力量去按压，强迫来访者去回忆遗忘的内容。
弗洛伊德注意到：患者内心里，有一股力量想要获得释放和满足的（性本能和性冲动）。而有另一股力量在压抑、排斥它的出现（防御机制） 。
在这个较劲儿的过程中，症状产生了（ 妥协形成，compromise formation ）。
受防御机制的影响，性冲动会「化妆变脸」、扭曲，通过面目全非、无法识别的方式获得满足。
在癔症病人身上，无法直接表达出来的性冲动，会通过痉挛、瘫痪、呕吐等形式获得满足，一开始完全无法从症状上辨别出来。
所以弗洛伊德认为，神经症的基础就是对本能冲动压抑、防御的过程。
医师的目标不仅仅是宽泛地宣泄情感，把生理症状背后的能量释放掉。
而是去识别来访者的本能冲动是什么，使用了哪些防御机制，本我（本能冲动）和自我（防御机制）是怎样打架的，把心理冲突从无意识层面带到意识层面。
基于这个治疗思路，弗洛伊德把自己的技术与布洛伊尔的宣泄法区分开来，把它叫做 精神分析（psychoanalysis） 。
作者简介：覃宇辉，美国精神分析协会候选咨询师。武汉大学心理学学士，宾夕法尼亚大学教育学硕士。美国心理学会精神分析分会会员，芝加哥精神分析学院受训学员。个案时数4600+小时，持续接受候选分析师的个人体验和个体督导。
预约咨询和督导：心理咨询师、督导师：覃宇辉
拓展阅读：什么是假性亲密关系？
有一种女孩表面上性格很好，有礼貌，也容易接触，可为什么让人感觉有距离感？
参考文献：
Freud, S., & Strachey, J. E. (1964). The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud.
Gay, P. (Ed.). (1995). The Freud Reader. London: Vintage.
Quinodoz, J. M. (2013). Reading Freud: A chronological exploration of Freud's writings. Routledge.
