圖註：居民在社群預約結直腸癌檢測
結直腸癌是全世界範圍內的高發癌種，發病率、死亡率分別位居所有惡性腫瘤的第三位和第二位[1,7]。尤其在中國，隨著生活水平的提升，結直腸癌患病人數不斷上升，已成為第二高發腫瘤[10]。
為降低結直腸癌的疾病負擔，2024年黑龍江省哈爾濱市委市政府、哈爾濱市衛生健康委員會聯合華大基因，啟動了為期3年覆蓋240萬人的消化系統腫瘤和「四高」免費檢測計畫，截至2025年1月20日，累計約83萬人報名參加。其規模之大不僅檢驗著中國在大規模公共衛生計畫中的高效性和全面性，也彰顯著中國政府在癌癥與慢病防治布局層面的前瞻性，並進一步為全球癌癥防治及全民慢病管理提供新的經驗與模式。
01結直腸癌是最值得推廣篩查的癌種之一
近年來，國內外名人因結直腸癌離世的新聞也讓其逐漸被大眾所了解。結直腸癌（CRC）是指起源於大腸黏膜上皮的惡性腫瘤，素有「沈默殺手」之名，主要因其早期癥狀不明顯，往往一發現就是晚期[5]。晚期確診除了生存率大大降低、難以根治之外，治療費用更是會直接飆升到數十萬。
與此同時，結直腸癌還有「笨癌」一說，以管狀腺癌為例，大都經由腺瘤發展而來，「腺瘤——不典型增生——癌」的演變過程大概要經過10-15年，這一時間視窗為結直腸癌的預防和早期診斷、治療提供了有利的時機[1]。如果在早期得到幹預，結直腸癌患者還能夠實作90%以上的5年生存率[9]。
早期癥狀不明顯、幹預視窗期長、早期幹預患者生存獲益良好等特點，也使得結直腸癌成為為數不多的可以透過篩查降低發病率和病死率的惡性腫瘤，是惡性腫瘤中最值得推廣篩查的癌種之一[2]。
02不同國家和地區的結直腸癌篩查模式
結直腸癌已成為全球範圍內公共衛生的一大挑戰，提高結直腸癌早期篩查診斷的有效率，對減輕結直腸癌疾病負擔至關重要。在篩查進行較早的歐美已開發國家，結直腸癌篩查的主要模式已經由「機會性篩查」向「組織性篩查」模式轉變。組織性篩查面向無癥狀有組織人群，更利於早期發現結直腸癌[12]。
21世紀以來，多個國家在推廣組織性篩查後，結直腸癌發病率和死亡率確實有所下降。以美國為例：
在2006年之前，美國主要采用機會性篩查，在患者就醫、體檢過程中提供乙狀結腸鏡檢查或是基於以愈創木脂為試劑的糞便潛血試驗（gFOBTs）。自2007年開始，篩查模式由「機會性篩查」向「組織性篩查」轉變，開始以郵寄糞便免疫化學（FIT）試劑盒的方式進行結直腸癌的大規模篩查。
【Colorectalcancerstatistics,2020】顯示，美國結直腸癌發病率在2007-2014年迅速下降，至2017年，男性結直腸癌死亡率較1981年下降了53%，女性結直腸癌死亡率較1969年下降了57%[5,6]。
據不完全統計，國際上，由各國政府組織的萬人級別以上的結直腸癌組織性篩查計畫不少於17個，其中澳洲、德國、法國、英國、丹麥、捷克、南韓、克羅埃西亞、荷蘭等9個國家政府已在全境範圍內開展有組織的篩查[3]。
03新技術+新模式，中國結直腸癌防控新實踐
在過去十多年間，中國結直腸癌的生存率呈逐漸上升趨勢，然而患者5年生存率仍低於歐洲和美國，也低於亞洲的日本和南韓[5]。其中主要原因是中國早期患者診斷率偏低。因此，進一步推廣人群組織性篩查對中國結直腸癌防控有著至關重要的意義。
【中國結直腸癌早診早治專家共識（2023）】明確指出：中國結直腸癌篩查的重點人群為40-74歲，其推薦的篩查方法包含結腸鏡檢查、糞便DNA檢測、糞便隱血試驗（FIT）等[4]。
結腸鏡檢查是診斷結直腸癌的金標準，其優勢體現在可以直接獲取病理樣本的同時，也可以對早期病變進行及時處理。
但中國目前消化內鏡供給嚴重不足。根據上述指南，2019年中國結直腸建議篩查人群數量為6.3億人，而【2020中國消化內鏡診療技術調查報告】顯示，2019年中國診斷性結腸鏡檢查量僅為1116萬例[13]。此外還受限於結腸鏡檢查的侵入性、腸道準備、麻醉等引發的心理恐懼，其在現階段還沒有作為全民結直腸癌篩查手段在中國廣泛開展。
隨著「防大於治」健康理念的普及，篩查技術的提高和成本的下降，結直腸癌人群組織性篩查在中國進一步得到推廣。近年來，國內多地采用「初篩+精篩」的分層篩查模式進行結直腸癌組織性篩查，即透過糞便DNA檢測、FIT等對一般人群進行結直腸癌和進展期腺瘤風險評估，初篩出高危人群再進一步精查，接受結腸鏡檢查。這種模式有助於減少非必須的結腸鏡檢查，是更適宜中國國情和區域經濟條件的新型結直腸癌預防、幹預模式[11]。
圖註：哈爾濱市平房區建安社群醫院為前來報名結直腸癌檢測的群眾做登記
以黑龍江省哈爾濱市結直腸癌篩查民生計畫為例：2024年起，哈爾濱市委市政府、哈爾濱市衛生健康委員聯合華大基因，依托300余所基層醫療衛生機構和40余所定點醫院建立健全檢測計畫網路，3年裏為240萬45周歲-64周歲常住居民提供免費的消化系統腫瘤和「四高」檢測。其中將透過華大基因的糞便DNA甲基化檢測技術初篩出結直腸癌高危人群。
截至2025年1月20日，該計畫已累計實施超9個月，約83萬人申請檢測，已出檢測報告超75萬例。對於結果呈陽性的居民，一年內可在指定醫院接受結腸鏡及病理檢查，檢測費用在1200元以內的部份由計畫全額承擔（超出部份需自費），以確保結直腸癌糞便初篩的漏鬥效益，讓民眾切實透過結直腸癌篩查獲益。
這也是當前中國采用糞便DNA甲基化檢測進行結直腸癌組織性篩查覆蓋範圍最廣的計畫。糞便DNA甲基化檢測技術主要針對結直腸脫落細胞的基因突變、甲基化等特征，具有無需特殊裝置、無需限制飲食、無創等優點，已經進入國內外腸癌篩查指南和專家共識。且與單用FIT相比，其可以提升癌前病變的檢出率，進一步提高結直腸癌糞便初篩的漏鬥效益，即提高結直腸檢查的有效率，避免醫療資源浪費。
圖源：ESMO poster
一項發表於ESMO poster上針對結直腸癌大人群篩查的前瞻性研究，將2021年-2022年實施的武漢市新型結直腸癌篩查計畫（采用糞便DNA檢測技術），與湖北省2018年至2019年實施的使用FIT/結直腸癌風險評估問卷的國家結直腸癌計畫相比發現：前者顯示年齡匹配組中的初始陽性率較低（4.4%vs.17.4%），結直腸癌的陽性預測值較高（1.3%vs.0.08%），結腸鏡檢查的依從率較高（71.3%vs.18.2%）。這意味著，糞便DNA檢測能夠有效地富集結直腸癌高風險人群，且與於基於FIT/風險評估問卷的篩查策略相比，靈敏度更高，結腸鏡檢查依從性更高。
圖源：【中國公共衛生】雜誌
而2024年5月，武漢市新型結直腸癌篩查計畫成本效益分析釋出於【中國公共衛生】雜誌，經測算，該計畫衛生經濟學費效比達到1:8.55，即篩查計畫投入1元能夠產生8.55元的社會效益。該計畫能有如此高的衛生經濟學費效比主要得益於檢測技術的提升與自主可控以及「大人群」篩查模式帶來的規模效應，使得檢測成本進一步降低、檢測流程效率更高。
以武漢市新型結直腸癌篩查計畫篩查成效為借鑒，哈爾濱市結直腸癌篩查民生計畫篩查規模拓展至240萬，覆蓋了年齡段更廣泛的人群，同時加入了幽門螺旋桿菌、「四高」免費檢測，篩查疾病範圍更為全面，將進一步凸顯「糞便DNA甲基化檢測初篩+結直腸鏡精篩」模式的衛生經濟學意義和精準醫學普惠大眾的社會意義，也彰顯了中國在大規模公共衛生計畫中的高效性、全面性與前瞻性，為全球癌癥防治及健康管理提供重要經驗。
參考資料:
[1] Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries [J]. CA Cancer J Clin, 2021,71 (3):209-249. DOI 10.3322/caac.21660.
[2] Song LL, Li YM. Current noninvasive tests for colorectal cancer screening: An overview of colorectal cancer screening tests [J]. World J Gastrointest Oncol, 2016,8 (11):793‐800. DOI: 10.4251/wjgo.v8.i11.793.
[3]張芃, 蔣虹麗, 陳文, 顧凱, 龔楊明, 彭鵬. 大腸癌人群篩查計畫實施的國際進展[J]. 上海預防醫學, 2021, 33(4): 273-279. DOI: 10.19428/j.cnki.sjpm.2021.20241
[4]中華醫學會腫瘤學分會早診早治學組，中國結直腸癌早診早治專家共識 (2023 版)[J1. 中華醫學雜誌，2023,103 (48):3896-3908.
[5] SIEGEL R L, MILLER K D, FEDEWA S A, et al. Colorectal cancer statistics, 2017 [J]. CA Cancer J Clin, 2017, 67 (3): 177-93.
[6] Colorectal cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin. 2023.
[7] SUNG H, FERLAY J, SIEGEL R L, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries [J]. CA Cancer J Clin, 2021, 71 (3): 209-49.
[8] 劉茉，王亞東，王貴齊，等。基於慢病管理的結直腸癌篩查模式初探 [J]. 中華疾病控制雜誌，2015, 19 (5): 524-527.
[10] 黃理賓，黃秋實，楊烈。全球及中國的結直腸癌流行病學特征及防治：2022【全球癌癥統計報告】解讀。中國普外基礎與臨床雜誌，2024, 31 (5): 530-537. doi: 10.7507/1007-9424.202404014.
[12] 李延青。中國現階段結直腸癌篩查新模式：機會性篩查 [J]. 中華醫學資訊導報，2020,35 (22)：18-18.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-8039.2020.22.133.
[13] 李兆申，馬旭東，王洛偉.2020 中國消化內鏡診療技術調查報告
