來訪者脫落時，咨詢師應做那些工作？

來訪者脫落時，咨詢師應做那些工作？當來訪者脫落時，新手咨詢師常常會陷入焦慮。

這裏想分享一個小編很喜歡的敘事取向的心理學大佬的觀點：

咨詢師要選擇去相信你的來訪者，來訪者擁有解決自身問題的能力。（話很對，但是很難做到 ）

研究發現，脫落是造成咨詢師心理壓力最主要的原因之一。脫落不僅會阻礙來訪者的治療進展，而且可能給咨詢師帶來挫敗、憤怒、自責等影響個人生活和咨詢工作的負面情緒。

了解脫落發生的因素和原因，並理性面對脫落的發生，及時地自我調整，是每個咨詢師必修的一課哦~

什麽是心理咨詢中的「脫落 (dropout）」？

在心理咨詢中，脫落指來訪者在既 沒有獲得咨詢師的同意 ，也 沒有達到與咨詢師共同設定的咨詢目標 之前，就決定提前終止咨詢的情況 (Ogrodniczuk, Joyce & Piper, 2004)。

來訪者在得到必要的改善之前，就放棄咨詢，是脫落的基本組成部份 （唐小娟，2015）。也有學者將脫落定義為不成熟結案 (premature termination)：即來訪者在沒有和咨詢師達成共識的情況下，自行終止咨詢的現象（唐小娟，2015；吳秉術、陳慶福，2006）。

在中外文獻中，對脫落的界定主要有四種（Hatchett & Park, 2003; 唐小娟，2015）：

1. 咨詢師評定 ：咨詢結束後，咨詢師根據自己來訪者的情況判斷咨詢目標是否達成，對自己的來訪者是否屬於脫落進行判斷；
2. 預約未到 ：即在預會談 (intake interview) 之後沒有返回治療；
3. 未完成規定次數 ：即不能按計劃完成規定數量的治療；
4. 平均分割程式 (the median-split procedure) ： 即平均數法或中位數法，以某被試樣本的治療次數的中位數為標準，會談次數低於該中位數的來訪者被認為發生了脫落。舉例來說，如果被試樣本中來訪者平均進行五次咨詢，那麽會談次數低於五次的來訪者被認為發生了脫落。

其中，大部份研究者建議使用 咨詢師評定 的方法來判斷脫落的發生。以咨詢師對來訪者的熟悉和了解，判斷他是否取得了一個可觀的治療結果，治療目標是否達成。 預約未到 的脫落界定方法也經常被咨詢師采用。

但有些心理學家認為，預會談後沒有返回代表正式治療還沒有開始，所以和脫落的定義不符。固定次數和平均分割程式的兩個標準看似較為直觀，避免了咨詢師的主觀臆斷，但通常 不適用於心理咨詢 的設定，在研究和臨床實踐中有更多的套用。

通常，脫落發生在咨詢的早期，在來訪者的情況還沒有得到有效改善之前。但有時也會在咨詢後期發生脫落的現象。

對脫落率的統計中，國內外文獻中不同機構釋出的數據各有不同。

在對125個脫落率研究所做的元分析中，Wierzbicki 和Pekarik釋出的平均脫落率為47% (Wierzbicki & Pekarik, 1993)。Swift 和 Greenberg 對669個脫落率研究所做的元分析則發現，20%的來訪者會提前單方面終止咨詢；其中， 新手咨詢師的脫落率更高 ，為26.6% (Swift & Greenberg, 2012)。

國內心理門診的脫落率普遍高於國外 ，幾乎都在40%以上 （唐小娟，2015）。對一段時期內醫院心理門診的脫落率統計發現，最高脫落率為79.4%（張楓、劉毅梅，2009），最低也達到44%（潘小平等人，2001）。此外，個人執業的咨詢師和規模較小的咨詢室與大型研究和醫療機構相比，通常面臨更高的脫落率。

脫落的發生受到許多不同因素的影響，並不是所有的因素都在咨詢師可控的範圍內。有些來訪者可能在比預期更短的時間內就得到了充分有效的幫助，另一些來訪者可能由於客觀原因（經濟原因、地理位置變動原因）必須提前結束咨詢。在這些情況下，發生脫落都是 正常現象 。

但是，如果咨詢師在執業中長期保有高於平均水平的脫落率，那麽脫落的發生很 可能與咨詢師的行為有關 。這種情況下，應及時與督導和朋輩咨詢師進行溝通討論，對自己的咨詢工作和心理狀態進行適當的調整。

脫落會帶來什麽後果？

脫落現象是 推進治療進展最大的阻礙之一 。對來訪者來說，脫落不僅 影響咨詢效果 ，而且有可能由於提前結束咨詢而給來訪者帶來挫敗和不滿的情緒，對來訪者的情況 雪上加霜 。在團體治療中，某一個來訪者的脫落可能為其他的來訪者帶來不安、焦慮甚至憤怒的情緒，嚴重阻礙團體治療的進展 (Ogrodniczuk, Joyce & Piper, 2005)。

對咨詢師來說，脫落也會影響他們在工作中的自信。很多經歷脫落的咨詢師表示，一方面覺得自己付出的時間和努力都隨著來訪者脫落付之東流了 很窩火 ，另一方面還會為來訪者的情況感到 擔憂 ，為自己沒能很好地幫助到來訪者而感到 自責 。

Barry Farber曾對咨詢師進行過一項 「工作時感到壓力最大的情況」 的調查，結果排名第一的是來訪者的自殺言論，第二是來訪者的攻擊傾向， 第三就是脫落現象 。這一項比來訪者的強烈依賴行為、被迫害妄想 (paranoid delusions)、甚至經常性的私人聯系還要排名靠前 (Farber, 1983)。

Farber總結道，這項發現說明咨詢師在來訪者的咨詢歷程中並不是一個冷靜的觀察者，也不認為發生脫落的來訪者是可以被輕松取代的。

通常，咨詢師對來訪者福祉的關心和惦念遠不僅僅停留在工作層面。作為一名咨詢師，最大的滿足感源於在對來訪者的投入中為他們提供了有效的幫助，因而突然失去還未得到充分幫助的來訪者相當於 剝奪了咨詢師職業生活中的成就感和滿足感 ，有可能對他們構成很大的打擊。

為什麽會發生脫落？

脫落發生的原因 非常復雜 ，並且咨詢師和來訪者對早期治療結束原因的看法常常不同（唐小娟，2015）。Gearing, Schwalbe 和 Short (2012) 的研究發現，對於脫落的原因，來訪者更多的認為是由咨詢師導致的；而咨詢師經常把脫落歸因於來訪者、來訪者的家人和來訪者的環境限制，意識到他們自己的角色和咨詢關系作為障礙的可能性較低。

以往對影響脫落的因素的研究中，研究者們發現了五個主要變量：

1. 臨床機構變量 ：主要體現在 咨詢前告知（pretraining) 和 咨詢前的會談提醒 （reminder） 。咨詢前告知可以讓來訪者了解咨詢過程，合理化當事人對咨詢的期待。Lawe, Hoerne 和 Taylor 發現，第一次會談後，接受過咨詢前告知的當事人比起未接受者有著更低的脫落率 (Mennicake, Lent, & Burgoyne, 1988)；
   
2. 來訪者變量 ：研究發現 人格因素 和 障礙型別 與脫落有關。低自尊、低焦慮、對不確定的低忍耐性、高控制型、高對抗型、高利用型、高阻抗、依賴、沖動、反社會人格、自戀型人格等特質與脫落有關（唐小娟，2015）。問題更嚴重的來訪者更容易脫落，尤其是有妄想癥狀、酗酒行為等嚴重困擾的來訪者 (Baekeland & Lundwall, 1975)。另外，有人格障礙和飲食障礙的來訪者容易脫落 (Swift & Greenberg, 2012)；
   
3. 咨詢師變量 ：Swift 和 Greenberg 的研究發現，成人心理治療中當事人的脫落與治療師的經驗水平有關，新手治療師的脫落率更高，是26.6%，高於19.7%的整體脫落率；
   
4. 互動變量 ：即咨詢師和當事人在某些維度上的匹配度。 來訪者偏好 得到匹配的來訪者與沒有得到首選匹配的來訪者相比，顯示出了更好的治療效果（Swift & Callahan, 2013)；
   
5. 關系變量 ：指治療同盟 (therapeutic alliance) 或 工作同盟 (work alliance)。Sharf 和 Primavera (2010) 的元分析表明，治療同盟越弱，當事人越容易脫落。在以上五個變量中，工作同盟的強度和治療結果的相關度 最為顯著 。

在對來訪者的調查中，造成他們選擇提前終止咨詢的主要原因包括 問題改善、環境限制、和對咨詢師服務的不滿意 。在Pekarik (1992) 的研究中，39%的當事人是由於」沒有求助的需要（問題改善）」，35%由於」環境限制」，26%認為是由於」不喜歡咨詢服務」。

在另一項在大學生心理服務中心進行的脫落統計中，46.7%的來訪者是由於動機低或對治療師不滿意，其次是外部客觀的困難（40%），最後是當事人感覺自己獲得了改善（13.3%)。

在咨詢師看來，提前終止咨詢的來訪者通常對心理咨詢有 不切實際的期望 ，其中很多來訪者以為咨詢能在一兩周內解決他們的問題，另一些來訪者對在咨詢過程中的自我揭露 (self-disclosure) 有持續的高度的焦慮。除此之外，低動機和發生嚴重反移情的來訪者也容易發生脫落。

脫落發生的 原因眾多 並且 因人而異 ，沒有哪個因素能夠直接導致脫落的發生。

如何預防或減少脫落的發生？

由於造成脫落的原因十分復雜，對如何解決脫落也還 沒有一個簡單通用的答案 。在以往的研究中，研究者們提出了以下一些建議，供咨詢師們參考：

1. 完善咨詢前的準備 ：在正式咨詢開始之前，咨詢師應當向來訪者解釋心理咨詢的邏輯和形式，澄清來訪者對心理咨詢的誤解，並提醒來訪者他在咨詢中可能遇到的困難。另外，咨詢師也需幫助來訪者確立咨詢目標，並闡明咨詢的範圍、可能的結果、副作用、以及治療需要的時間，以避免來訪者對咨詢持有不切實際的期待 (Baekel & Lundwall, 1975; Ogrodniczuk, 2005)；
   
2. 最優匹配治療方案 ：在治療方案的制定中，根據來訪者的情況和意願來為來訪者提供更適合他的治療方式，而不是哪種治療最簡單方便就提供哪種 (Baekel & Lundwall, 1975)。在 短程心理咨詢 中，治療方案與來訪者的匹配度對減少脫落率效果較長程咨詢更為顯著；
   
3. 跟進治療進展 ：定期與來訪者一起評估並討論治療的進展。在來訪者情況得到改善時，咨詢師應及時給予鼓勵以增強他的信心；當來訪者的情況沒有按預期有所好轉時，及時安撫來訪者的情緒並對治療方案進行適當的調整 (Swift et al, 2012)；
   
4. 初期來訪時（指預會談後的第一次咨詢）給來訪者發送咨詢提醒 ：Marne等人 (2008)的研究表明，在初次咨詢前提醒當事人，可以有效降低當事人的預約未到率。（小單亂入：在簡單心理，系統會在咨詢前幫助發送提醒資訊哦~）
   
5. 促進治療同盟，鼓勵情感表達 ：在長程咨詢中，咨訪關系的穩定性對脫落率的降低更為重要。咨詢師應在咨詢初期與來訪者建立良好的咨訪關系，並時常咨訪關系的變化，及時作出調整。此外，咨詢師應向來訪者承諾一個安全的氛圍，讓他們既可以在咨詢中探索積極的感受，也可以探索消極的感受 (Ogrodniczuk, 2005)。

要提醒大家的是，脫落是咨詢工作中一個 普遍的情況 。作為咨詢師我們都希望盡可能地避免脫落的發生，但是要 記住來訪者對他們的去留有著最終決定權 。

當脫落發生時，咨詢師應該做到 理性面對 ，並多多與朋輩咨詢師以及督導師進行溝通，分析脫落的原因是否與自己在咨詢過程中的行為（做了什麽或是沒做什麽）有關。

另外，在平常的咨詢工作中，經常收集來訪者的反饋，在咨詢初期與來訪者建立良好的咨訪關系，也有利於咨詢師及時察覺來訪者的脫落傾向。

編者按： 以上都是心理咨詢師常用到的知識和技巧，看完這篇文章，你是否也開始對心理咨詢心懷向往？

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