说起胖和不胖，有相当一部分人坚持「我虽胖但是健康得很」，理由就是：我体检就是xx稍微有点异常，但是还远没到疾病的标准，真不算什么——我虽然胖，但是也是个健康的胖胖！这是我在营养咨询里最常见的反馈之一，我突然意识到一个很值得关注的趋势： 真的有所谓健康的胖胖吗？
我决定继续较真，看看现有的证据怎么说：
分别具体追究三个关键点： 胖了之后代谢异常的后果是什么？还没确诊慢性病就等于胖得健康码？ 胖是不是与疾病有必然的关联？
体重超重仅仅是个表象的结果，而背后的肥胖却可能早早就发生了，尤其是藏在内脏的脂肪，它最能让你在体重看似正常的情况下，打乱你的代谢，让你甚至比真的肥胖更加符合「患者」的特征——所以，肥胖真的是种病，它的最大问题，远远不只是体重增加带来的身材问题。
肥胖病的本质：代谢被打破了。
很多胖胖们会说自己只是体重增加了，并没有代谢问题，所以自称是「健康的胖胖」。确实，单纯的体重增加并不一定是肥胖，因为如果肌肉和皮下脂肪同时增多，也可能导致体重超标，但并不能称之为肥胖。当然这部分胖胖们，还需要满足体脂率不能超标（男女不同），所以可想而知这部分人基本都是肌肉超级发达而体脂很低的运动达人。
然而实际情况是，「健康的胖胖」真的非常非常少。原因是想要健康地胖，一离不开基因（长肌肉），二则需要保持较高强度的健身。另一个坏消息是，「不健康的假瘦子」倒是挺多！意思是体重似乎正常，但是「肥胖」相关的问题却一样不落——不要觉得冤，因为这些小毛病其实盯着的不是体重，而是体脂率、内脏脂肪和异位脂肪，是真「肥胖」。
同时很多人对「胖」的认知有着根本性的错误，觉得胖仅仅是累积脂肪多了点，但是自己第一没有啥不舒服、第二也没有明确确诊某种疾病，就给自己盖上了「健康的胖子」这个安慰性的章——殊不知，在我们这样做过营养流行病学科研的人眼里， 胖带来的其实是一系列代谢压力+未来慢性病风险升高的「坏礼包」 ；如果还考虑到体重对膝盖的压力，几乎可以断言： 没有真正健康的胖子（运动员肌肉多超重不叫胖子） 。
这是有据可循的，2021年一篇总结了近40万人队列研究的论文指出，虽然「代谢健康」的胖子的确存在，但是他们相比代谢和体重都健康的人而言， 依然有着更高的2型糖尿病、呼吸系统疾病、心衰、血栓性心血管疾病以及总死亡风险都更高 [1] ——所以，胖起来无论指标如何，都不是什么好事儿；如果你不是真一身腱子肉比较压秤，任何形式的超重都建议乖乖减肥，别再拿「我胖我没病」「我是代谢健康型胖胖」当借口了。
什么样才叫胖？
这里一定要厘清这个标准，一方面避免单纯以体重论胖瘦，而忽略了肌肉发达的情况；另一个更重要的方面，就是直接筛出真正有「肥胖症」的人，而无论体重是否超标。
这个黄金标准，其实是腰围！
因为胖肚子，可真的是没有任何健康的辩驳余地了。
腰围超标（男性>90cm ,女性>85cm） [2] 就可以诊断为腹型肥胖。
在肥胖的人群中，所有代谢异常的风险都更高；其中腹型肥胖人群的代谢风险比全身型肥胖高。因此在2020年【自然内分泌综述】期刊（影响因子47.5）的论文就建议临床医生在判断「肥胖症」的过程中，要把腰围这单一的指标纳入衡量标准中。 [3]
这是因为科学研究发现，传统衡量体重的体质指数（BMI）与慢性病的相关性其实远远不如腰围强——这是因为，BMI是真的有可能包含一部分「健康的超重人」（比如肌肉发达、或者肌肉和皮下脂肪均多），但是腰围一旦超过上述的指标，则无论BMI如何都表明内脏脂肪必然超标。这就是「肥胖症」的一个铁证：
在亚洲人群中，如果男性腰围超过90厘米，女性超过85厘米，就会显著增加高血压、高血脂、2型糖尿病、关节炎、高尿酸血症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等的发病风险。 [4]
所以，无论你体重如何，一旦腰围过了警戒线就没有任何不减肥的理由了。因为这是你的「代谢」已经在用肉眼可见的信号向你发出求救信号。
肥胖的下一步：真慢性病
肥胖的早期，「代谢」的异常还处在退一步能回归正常值。可是，如果真的继续该吃吃该喝喝，也不运动，任由腰围发展下去，下一步的慢性病可真的就开始发生「器质性损伤」。
我们来看一个由于高血压、高血脂、高血糖诱导动脉粥样硬化过程就明白了：
它实际上是在一开始血液内充满了代谢失衡后的产物：血糖、血脂（胆固醇），同时伴有高血压。高血糖的氧化应激可能损伤血管内皮细胞，导致了血管里的「破窗效应」——脂质在破口处堆积，诱发更加大面积的炎症反应来修复，最后形成斑块，以至于让血管狭窄乃至淤堵。
我们进一步看看肥胖跟更加严重慢性病之间的关联——到了这一步，长期跑医院+口服药甚至做支架，生活质量会大幅度下降。这是2023年最新的论文，其中观察了超过1500万成年人得出的宝贵数据： [5]
相比于BMI正常的人，超重和肥胖患者患以下疾病的患病率分别高出：
该论文中采取的超重标准为BMI≥25kg/m²，肥胖标准为BMI≥30 kg/m²
2型糖尿病：76%和280%
慢性肾病：11%和70%
胆囊结石/炎症：40%和85%
脂肪肝：368%和615%
其中尤其惊人的是脂肪肝，在BMI超过了28kg/m2 后，有高达8成的人都有脂肪肝的问题——而脂肪肝的下一步就可能是纤维化、肝硬化、乃至肝癌。
「肥胖病」还影响生活质量
除了上述与代谢相关的慢性病，「肥胖症」还会通过各种病理作用直接拖低生活质量 [6] ，比如在超重人群中，有超过40%的人是有睡眠呼吸障碍综合征 [7] ，这直接导致了自己和家人睡眠质量的下降；另一项针对超重和肥胖人群与膝关节的骨关节炎的调查则有更加有力的证据：如果一旦发生了膝关节的骨关节炎（老年人非常常见），人越重，痛感就越严重——所以为了自己老年生活的质量，减肥都是超值的选择。
减肥：真的能治病
所以，一个所有人都要记住的核心：治疗肥胖症=直接治疗现在和未来的慢性病，因为减肥=纠正代谢=提高生活质量。而这种以纠正代谢为核心的减重对应的方式，也远远不是单纯的节食，它的核心思路：缓解代谢压力。通常有以下三种方法：
| 减重干预法 | 原理 | 优势 | 重要性 |
| 饮食 | 减少能量摄入 |
成本低
受众广 |
是大多数人保障和改善健康最根本的方法，但单独使用减重效果较差，建议与其他方法并行 |
| 运动 |
提高代谢效率
增加能量输出 |
同时还能改善身材和精神状况 | 每周最低150分钟运动量是保证健康的必需，单独使用减重效果较差，建议与其他方法并行 |
| 药物 |
控制食欲从而减少能量摄入
减少能量吸收 |
临床效果好 | 是治疗肥胖症的重要医疗干预手段，特别是对于肥胖较为严重，或者生活方式干预效果较差的病人，是一个重要的手段 |
| 减重手术 | 缩小胃容量，改善内分泌激素，减少食量。 | 临床效果好 | 对于严重肥胖的患者（ BMI>32.5 kg/m2），在生活方式及药物干预都无法解决的情况下，减重手术是最后一道防线。但由于创伤较大，价格也较昂贵，大众接受度较低。 |
减肥能治病的例子有吗？
这个问题直接看看我们国家的医学规范与指南，【中国2型糖尿病防治指南2020年版】明确指出， [8] 对于已经有糖尿病前期的「准患者」，减重明确有利于减少日后糖尿病发病风险，具体目标为：（1）使超重或肥胖个体体质指数（BMI）达到或接近24 kg/m2，或体重至少下降7%。
而一旦确诊了2型糖尿病，体重依然是干预的刚需：对于初发的合并超重或肥胖的糖尿病患者，减重15kg以上甚至能使86%的患者的2型糖尿病缓解 [9] 。
实际上，我们常提的减重5%，仅仅是基于临床数据表明对2型糖尿病改善的一个最小数字，其实最理想的状态当然是把腰围减少到标准范围内，同时体重也达到正常是最好的。因为对于体重基数过高的人，减肥的需求远高于5-7%（如100公斤体重，175cm，减重达到25%都是合理的）。而对于病程较短的新发病例，仅仅通过有效减重（不仅仅是掉秤）就可能完全缓解糖尿病，这就是纠正代谢的力量。
总结：减肥=减百病的风险
所以要我说什么东西真的能「治百病」——还真的就是减肥。胖虽然不一定毁所有，但是正确的减肥一定是「恢复」所有的最佳方法，这里最重要的是「正确」二字，否则用错误的方法，轻则伤身、重则可能把自己变成了进食障碍。
而正确的减肥就要如本文的阐述，清清楚楚明白这 三个点 ：
1. 什么是肥胖：体重是一个参考指标，腰围超了一律算。
2. 有健康的胖子吗？除了运动员可能因为肌肉多使得体重超标，没有人能无损的胖。
3. 减肥的意义？减肥就等于治病，正确的减肥不仅能改善当前的代谢，更能把未来的慢性病风险一并减少，无异于直接治病。
此文章将被收录于「体重管理早知道」，感谢礼来对大众健康教育的支持。
参考
- ^ Zhou, Z., Macpherson, J., Gray, S. R., Gill, J. M. R., Welsh, P., Celis-Morales, C., Sattar, N., Pell, J. P., & Ho, F. K. (2021). Are people with metabolically healthy obesity really healthy? A prospective cohort study of 381,363 UK Biobank participants. Diabetologia, 64(9), 1963–1972. https://doi.org/10.1007/s00125-021-05484-6
- ^ WHO. Obesity. 2020. Available from: https://www.who.int/topics/obesity/en/
- ^ Ross, R., Neeland, I. J., Yamashita, S., Shai, I., Seidell, J., Magni, P., Santos, R. D., Arsenault, B., Cuevas, A., Hu, F. B., Griffin, B. A., Zambon, A., Barter, P., Fruchart, J. C., Eckel, R. H., Matsuzawa, Y., & Després, J. P. (2020). Waist circumference as a vital sign in clinical practice: A consensus statement from the IAS and ICCR Working Group on Visceral Obesity. Nature Reviews Endocrinology, 16, 177–189. https://doi.org/10.1038/s41574-019-0310-7
- ^ Darsini, D., Hamidah, H., Notobroto, H. B., & Cahyono, E. A. (2020). Health risks associated with high waist circumference: A systematic review. Journal of public health research, 9(2), 1811. https://doi.org/10.4081/jphr.2020.1811
- ^ Chen, K., Shen, Z., Gu, W., Lyu, Z., Qi, X., Mu, Y., Ning, Y., & Meinian Investigator Group (2023). Prevalence of obesity and associated complications in China: A cross-pal, real-world study in 15.8 million adults. Diabetes, obesity & metabolism, 25(11), 3390–3399. https://doi.org/10.1111/dom.15238
- ^ Hecker, J., Freijer, K., Hiligsmann, M., & Evers, S. M. A. A. (2022). Burden of disease study of overweight and obesity; the societal impact in terms of cost-of-illness and health-related quality of life. BMC Public Health, 22, 46. https://doi.org/10.1186/s12889-021-12449-2
- ^ Kuvat, N., Tanriverdi, H., & Armutcu, F. (2020). The relationship between obstructive sleep apnea syndrome and obesity: A new perspective on the pathogenesis in terms of organ crosstalk. The clinical respiratory journal, 14(7), 595–604. https://doi.org/10.1111/crj.13175
- ^ 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2021,37(04)：311-398.DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20210304-00142
- ^ 【缓解2型糖尿病中国专家共识】编写专家委员会. 缓解2型糖尿病中国专家共识 [J] . 中国全科医学, 2021, 24(32) : 4037-4048,F01. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.105.
