【文/觀察者網專欄作者 北方朔風】
最近，國家醫保局公布了關於2024年居民醫保的最新繳費額度，相較2023年，財政補助上調了30元，個人繳費提高了20元，分別達到了670元與400元。
毫不意外的，就和之前每年公布這方面的數碼一樣，網絡上有很多不滿的聲音，普遍認為醫保年年漲，老百姓的負擔越來越重，也有人指出了現在醫保的不足不便，當然，還有些頗為情緒化的批評。
中國的社會保障體系概念在建國之初就提出，隨著時代的發展，逐漸有更高的覆蓋率和待遇，但是同時，也遇到了全新的挑戰。
以我們討論的醫保作為例子，當時的醫學家肯定沒有預料到如今的人均壽命，雖然人均壽命的提高確實是社會進步的表現，但同時也是如今各種疾病負擔的主要來源。癌癥和心腦血管疾病是當下人類主要的疾病負擔，如果放在一百多年前，它們都不是主要的負擔，而過去一百多年，癌癥和心腦血管疾病的發病率突飛猛進，理由或許有很多，包括飲食、生活節律、環境汙染等等。但是最根本的原因還在於人類壽命的提高，縱觀人均癌癥發病率最高的國家，幾乎都是長壽的富國。
人體某種角度很像是一台復雜的機器，當機器的壽命到達末端的時候，故障率相對於前期，會有指數級的提高。人體的疾病也是如此，到人類壽命末期的時候，各種疾病的發病率就會提高，這會帶來幾個問題：
一是人均壽命提高帶來的老齡化，必然會帶來醫療成本的大振幅提升；二是人在年輕的時候，對於年老之後要面對的健康問題，缺乏系統性認識，對於各種醫療保障，並沒有那麽積極。而這一百多年以來，人類的醫學雖然有了翻天覆地的進步，但是對於衰老過程的認識依然十分有限，可預見未來的技術並不能改變這個趨勢，老齡化帶來的醫療負擔依然會上升。
考慮到中國的老齡化趨勢，在可見的將來，醫保系統必然會遇到更大的壓力，這是個不可否認的事實。同時，中國許多欠發達地區的醫療保障水平，依然有極大的提高空間，而醫護人員的待遇，也需要進行最佳化。面對這樣的情況，開源節流是必須的。考慮到醫療費用調整的時候，往往會有很大的意見，那我們就先談談節流的問題。
針對國內醫療費用的節流，政策有很多，不過主要的就是三個：一是集中帶量采購帶來的藥品與器材降價，二是以DRGs為代表的全新結算制度，三是說了很久的分級診療制度。這三個政策確實提高了醫保資金的使用效率，但帶來的爭議也不少。
集中帶量采購的原理其實倒也不復雜，甚至不是中國原創，無非是和藥企進行博弈，以降價來換取市場。確實，很多藥品與耗材的價格經過集采後明顯降低了，這不單是簡單的招標，更是在醫藥與耗材領域，中國企業國產化水平明顯提高的情況下，我們有了可以和外企談判的資格。同時，也可以減少醫生不合理用藥與利益輸送的問題。
但經過這幾年的實踐，不足之處也是很明顯的，一部份國產化的藥物與耗材，只是到了可用的程度，距離國際頂尖藥企的好用，依然有著很多的距離，部份患者與醫生對此也有一定的看法；而針對罕見病的藥物，集采的邏輯行不通，畢竟這類藥適用的範圍就很有限。
此外，國內藥企想要有更多的創新藥物，是需要一定的利潤作為支撐的，集采雖然降低了一些成本，但也不可能壓的太低。實際上我們可以看到，一些原創性比較強的藥物，就算進了集采，價格倒也不會壓得那麽誇張，即便如此，國內部份藥企的壓力也是很大的。考慮到這樣的情況，我們不難做出推測，雖然集采工作依然在繼續，但是能節省的資金終究是有限的。
另一個則是以DRGs為代表的，按病種進行結算的結算體系。這套東西其實也不是中國原創的，歐美玩這一套已經有幾十年的歷史了。這套系統是打算透過對疾病的分類結算，不再按照具體的花費進行結算，用來控制成本，提高醫療效益，避免過度診療，保護患者的合法權利。這也算是國際上很多年的經驗，確實有助於減少部份過度診療。
只是目前來看，實踐上依然面對很多問題。從患者的角度來看，這類分組方法是否能真的覆蓋需要，是一個個體差異很明顯的問題，一部份患者面對這套全新的結算制度，體驗並不會很愉快。而對醫生來說，這套分組方法使得他們在診療之中，需要考慮更多醫療之外的東西，雖然出發點是好的，但終究很麻煩。
為此，一部份大型醫院設定了專門的部門來處理這方面的結算與管理問題，這倒也算是和國際接軌了，只是中小乃至基層醫療機構，就不可能有這樣的條件，最終會增加醫生的負擔。再考慮到國際上的經驗，我們也不難得出結論，以DRGs為代表的分組結算制度，確實可以最佳化資金的使用，但是它能起到的效果，也是有限的，並不能解決所有的挑戰。
最後一個是說了幾十年的分級診療制度，這個倒是最好理解的，很多疾病沒有必要去大醫院看，去基層醫院就診就可以解決問題，理論上是節省醫療資源的好辦法，只是許多人對於基層醫療機構的信任實在是不足，而過去幾十年發展留下的習慣，也使得許多人形成了「有病一定要去大醫院看」的習慣。
而基層醫療機構往往資金有限，在待遇有限、器材有限的情況下，很難留住優秀的醫護人員。雖然在過去一段時間，國內在基層醫療上面投入巨大，但是想要改變這一趨勢，依然需要更多的努力，而且許多地方財政薄弱的地區，在這方面能做的工作，終究是有限的。
此外，還有很多「節流」的努力，比如說對騙取醫保的行為加大打擊，把一大批輔助用藥移除醫保範圍。應該說，中國衛生系統在這方面做出了很大的努力，也確實有了很多成果，未來也依然有很大的改善空間。只是這並不是萬能的，面對中國人民群眾的需求，只靠節流是不足的。而改變以藥養醫的局面之後，中國的醫護人員待遇顯然也需要更多的提高，這都是需要資金支持的。
從這樣的角度出發，我們就不難發現，在醫保問題上，節流並不能解決所有的問題，還是需要開源，增加醫保賬戶的收入。因為醫保賬戶的特點，所以資本運作是不太現實的，自然，上調醫保繳費額度也是必然。
在國家醫保局的官方網站上面，我們可以看到，中國的醫保賬戶是結余的，但是這更多的來自於財政補貼，如果只靠個人繳納的部份，是遠遠不足以支撐起醫保體系的，每年財政的支持力度都在提高，數萬億元的結余雖然看起來不少，但是面對未來的挑戰，是否充足依然難說。如果縱觀全球，中國的醫保體系絕對算不上昂貴，每次價格的上漲額度也並不算高，但是部份人對此的不滿也是真實存在的，對此我們要思考的，恐怕是醫療之外的部份。
對部份農村人來說，每年醫保的幾百塊錢並不是個很小的數碼，而同時，他們對醫保帶來的收益，體會的並沒有那麽直接，對健康的觀念往往也比較保守。為此中國確實做出了很多努力，來提高農村醫保的獲得感。但是之所以部份人對此感覺不強，這恐怕並不是醫保本身的問題，而是中國以醫療為代表的社會保障體系，雖然做出了耀眼的成績，但是依然存在極強的城鄉差異與地域差異。這種情況下，我們不能指望每個人都願意為了自己不能完全享受到的東西來付錢。
而對於在互聯網上發聲最大的一部份人來說，他們則是社會差異的另一個方向。對於他們來說，價格反而是其次的因素，一部份城市居民的不滿來自於醫保的服務不周到，不能匹配他們中產階級的身份；另一部份年輕人的想法則是覺得，自己老了到時候就一了百了，不需要什麽醫療保險，所以為什麽要繳這個錢，難道是給自己的長輩來用嗎？
追求更好的醫療服務倒也是很合理的，但中國的全民醫保說到底是一個兜底與覆蓋的政策，在服務上面不可能考慮太多。真要論醫療效率，有兩個很高的例子，一個是古巴，在面對全面制裁的情況下，做到了世界第一流的人均壽命，關鍵就在於基本醫療的覆蓋，盡管因為制裁的關系，古巴醫生再努力也不可能有美國那麽多新藥可用，但是依然有美國人去古巴看病；另一個是英國的NHS，雖然關於這套系統的各種笑話數不勝數，但它確實是分級診療的優秀實踐者。但毫無疑問，無論這兩種模式的哪一種，都不能滿足某些人對於醫療服務的需求。
如果縱觀國際經驗，良好的醫療加上優秀的服務，價格絕對不是一個小數碼，大多數已開發國家的中產階級都是難以享受的，絕不是某些人想象之中，買一個什麽商業醫療保險就可以解決的。雖然筆者並不反對這類商業模式，但還是建議不要把這些想的太好了。實際上中國因為特殊的國情，諸如CT這樣的檢查使用率已經遠高於西方國家，只是經常被忽視。
而另外一種說法，則是有一些叛逆，覺得自己老了能直面死亡，無所畏懼，不需要現在搞這些有的沒的。年輕時候的無所畏懼是因為不怎麽生病，年老之後對死亡與孤獨的恐懼，也是生理本能的一部份，能對抗這種機制的人並不多見。從整體角度來說，參與醫保雖然不能解決所有的醫療問題，但總歸是一個保底。只不過年輕人這樣的叛逆，無疑也是社會發展之中產生的種種矛盾之一，代際差異也是中國社會差異的關鍵一環，並不能單純的指責年輕人不顧大局，不去思考背後的問題。
眼下大家對醫保的不滿，根源都來自於當下社會的矛盾。考慮到醫保的現狀，雖然財政支持占了主要部份，但是如果缺乏了個人參與，那麽醫保資金的壓力會相當巨大。而純資本邏輯的社會保障體系，又並不適合中國。所以如何在社會格差的情況下，讓醫保能方便覆蓋更多人，顯然是個不小的問題。
應該說，為了解決社會差異帶來的醫保問題，政府做了很多努力，比如說讓更多的藥物與醫療服務進入醫保目錄之中，比如說推進異地醫保支付，保證打工人的便利，比如說推進醫保覆蓋鄉村醫務室，還有推進家庭賬戶共濟。但正如人類社會保障的發展與人類社會的變遷息息相關，醫保當下面對的挑戰，絕非是簡單的醫學問題，而是社會發展之中的矛盾，這需要我們進行更多的思考，在當下這個復雜的時代，我們該何去何從。
