暴露和反应阻断疗法，可以治愈强迫症。给大家介绍一些这方面的数据和研究成果。
强迫症的症状：
1. 最核心的就是强迫思维和强迫行为。强迫思维的特征是，反复出现，通常是不好的或者是有些禁忌性质的（患者自己也会觉得不应该想到），而且一想到就会引起焦虑或者不适感，所以患者很想要对抗和排除这些思维；强迫行为的核心特点是，通常是用来中和强迫思维，缓解焦虑。 所谓「中和」强迫思维，翻译成白话就是，一旦有强迫思维就想做点什么，不做不舒服，做完了就好受点。 所以，临床上，强迫思维和强迫行为总是同时出现。
2. 强迫症患者的 自知力 。自知力（insight), 指的是，强迫症患者是否知道自己的强迫思维和行为是症状的一部分，而不是真的需要担心和需要去做的事情。举个例子，污染强迫症患者，强迫思维是「担心自己被污染」，行为是反复洗手。那么自知力好的患者，能意识到这些想法和行为是不合理的，没有必要的，其实自己不会因为碰了什么脏东西就得病，只是感情上、行为上做不到；即 知道做不到，知行不合一 ；自知力差的患者，则觉得这个担心和行为没什么问题，他们会觉得，自己就是被污染了，就是要反复洗手几十遍，这没有什么错，这是后来发现这件事占用了他们太多的时间和精力，没有办法正常工作和学习，才开始怀疑，是不是自己有什么问题，但对于行为本身，仍然比较坚定地相信它是对的，没什么错。强迫症患者的自知力个体差异非常大。研究显示，13%的患者完全清楚自己的强迫思维和担心是多余的；55%的患者不确定；4%的患者则对他们的强迫思维深信不疑。 通常自知力越好，患者求治动机越强，预后越好（Matsunaga et al., 2002）。
3. 强迫行为。最开始，都是用来中和焦虑和强迫思维的行为，比如担心自己被污染就要洗手；担心自己伤人了就要检查；担心自己没锁门，就回去看看门锁没锁；担心自己渎神，就要反复祷告和赎罪。这些例子里，患者认为，做强迫行为可以防止危险和伤害的发生。 但是到后期，特别是当一个人已经开始意识到自己的强迫思维是多余的，强迫行为可能就不再是防止危险和伤害，也是一种习惯，是无目的的自动执行。一些比较新的研究结果显示，强迫症患者比正常人更别容易形成习惯（habit forming), 所以这个特点可能一定程度上解释了为什么强迫症患者更容易反复进行同一行为。
4. 患病率， 终生患病率大概在2.5%左右（Ruscio, 2010）。
强迫症的病程：
1. 通常发病于童年或者成年早期， 通常病程是逐渐发展的，但是也有人是突然的急性发作，比如生活中遇到某一重大刺激压力源，可能就会直接发作。 我之前有来访者是攻击强迫症，强迫思维是担心伤害自己的孩子，这个发病就是很突然的，之前没有，做了妈妈之后，突然发病。
2. 临床上，经常见到十几年的强迫症病人，病程是波动的，时好时坏；连续的，一直断断续续有；但总体上看，如果不经治疗，是会逐渐恶化的。
3. 强迫症的发病年限有性别差异。 总的来说，男性发病的高峰期在青春期，女性发病的高峰期在成年早期（Rasmussen et al., 1990)。
4. 强迫症和其他心理疾病的共病率很高。 和抑郁症的共病率最高，达到67%, 也就是说三分之二的强迫症患者有过抑郁症，主要原因是因为强迫思维和强迫行为耗时耗力，强迫症患者每天大部分时间都在进行强迫思维和强迫行为，完全没有办法去进行正常的生活、娱乐、没办法工作、没办法做自己喜欢的事情，这样的状态时间长了，谁都会抑郁。 和焦虑障碍的共病大概在20%左右（特殊恐惧症，22%； 社交恐惧，18%；惊恐障碍，12%）； 进食障碍17%。
强迫症的干预：
1. 目前国际公认的有效疗法就是暴露和反应阻断疗法（Exposure and Response Prevention；一般简称ERP)，Foa和Kozak（1996）总结了12个针对强迫患者的大型临床对照研究，结果显示83%的患者有显著好转（Foa & Kozak, 19896)。这里说下，大型临床对照组研究就是临床领域的黄金标准，判断一个药是否有效，一个疗法是否有效，基本都要看这种类型的研究的结果。由于病人难以招募、研究耗时，所以这类研究通常耗时、费力、也需要大量科研经费的支持。比如我们诊所一个大型临床对照组的研究，大概1个million美金的研究经费，耗时3-5年。此外，83%这个数字对于精神类疾病来说其疗效的效应是非常高的。
2. 单纯的认知治疗不如ERP 有效（Abramowitz, Taylor, & McKay, 2005)。
3. 自知力为导向和支持性的心理咨询，基本不能缓解强迫症的症状。
4. ERP的咨询内容主要包括四个部分：现实暴露（in-vivo exposure), 想象暴露（imaginal exposure), 反应阻断（response prevention), 认知加工（cognitive processing)。具体内容在我的另一个回答里有些更详细的介绍。 如何快速走出强迫症？
5. 最核心的干预成分是暴露（exposure) 和反应阻断（response prevention)。二者缺一不可。 Edna在早年研发ERP疗法的时候，进行过这样一个研究（Foa et al., 1984)，她对比了三种治疗方法：1）只有暴露，2）只有反应阻断，3）暴露和反应阻断同时进行，经过15次治疗（每次治疗是double session90分钟），结果如下图，暴露和反应阻断都可以显著降低强迫症的症状，但是两个合在一起使用的时候疗效最好。
6. 标准的设置是15+2， 每次90分钟（两次咨询一起做，double session)，前两次是评估，后面15次是治疗。强迫症的治疗中，评估非常重要，需要做的是理清所有强迫思维，强迫行为，才能有的放矢的设计基于暴露和强迫阻断的治疗计划。推荐的治疗频率有两种，一种是高强度密集的，每天一次，为期3周；另一种是一周1-2次。疗效上看，两种频率的咨询疗效差不多，但是高强度咨询见效更快（Abromowitz et al., 2000)。
7. 药物治疗通常就是SRI， 即5-羟色胺再摄取抑制剂，但是效果没有ERP好。导师Edna Foa的一个常年的合作伙伴是哥伦比亚大学精神科系的Simpson教授（Helen Blair Simpson, MD, PhD），一起进行了很多合作，他们的研究（Simpson et al., 2004）结果显示（下图），单纯的药物治疗组（黄色柱状），对强迫症的治疗有一定效果，优于安慰剂组（绿色柱状），但是不如ERP心理治疗组（红色柱状）。而药物治疗+ERP的治疗组（粉色柱状），和单纯接受ERP而不服用药物的治疗组（红色）比起来，疗效并没有更好。 当然，药物疗法的好处是，简便、易得、有一定症状缓解。但是坏处是容易复发、有副作用。
8. Edna和Simpson合作的另一个研究显示，服用药物后仍然存有残存症状的患者，使用EX/RP可以进一步缓解来访的症状（Simpson, Foa et al., 2008)。
最近我们宾大焦虑障碍研究中心和南京脑科医院合作，给国内的精神科医生和心理咨询师做了关于ERP的初阶技术培训，希望以后会有越来越多的患者可以接受到这样的治疗，早日痊愈，迎接新生。
参考文献：
Matsunaga, H., Kiriike, N., Matsui, T., Oya, K., Iwasaki, Y., Koshimune, K., Miyata, A., & Stein, D. J. (2002). Obsessive-compulsive disorder with poor insight. Comprehensive psychiatry , 43(2), 150–157. https:// doi.org/10.1053/comp.20 02.30798
Ruscio, A., Stein, D., Chiu, W. et al. (2010). The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry 15, 53–63. https:// doi.org/10.1038/mp.2008 .94
Rasmussen SA and Eisen JL. (1992). The epidemiology and clinical features of obsessive compulsive disorder. Psychiatric Clinics of North America , vol. 15, no. 4, pp. 743-58.
Foa E B. and M J Kozak. (1996). Psychological treatment for obsessive-compulsive disorder In Long-term Treatments of the Anxiety Disorders. Edited by M R Mavissakalian and R F Prien, Washington, DC. American Psychiatric Press.
Abramowitz, J. S., Taylor, S., & McKay, D. (2005). Potentials and limitations of cognitive treatments for obsessive-compulsive disorder. Cognitive behaviour therapy, 34(3), 140–147. https:// doi.org/10.1080/1650607 0510041202
Foa, E. B., Steketee, G., Grayson, J. B., Turner, R. M., & Latimer, P. (1984). Deliberate exposure and blocking of obsessive-compulsive rituals: Immediate and long-term effects. Behavior Therapy, 15, 450–472.
Franklin, M.E., Abramowitz, J.S., Kozak, M.J., Levine, J., & Foa, E.B. (2000). Effectiveness of exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: A comparison of randomized and clinic patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 594-602.
Simpson, H. B., Liebowitz, M. R., Foa, E. B., Kozak, M. J., Schmidt, A. B., Rowan, V., Petkova, E., Kjernisted, K., Huppert, J. D., Franklin, M. E., Davies, S. O., & Campeas, R. (2004). Post-treatment effects of exposure therapy and clomipramine in obsessive-compulsive disorder. Depression and anxiety, 19(4), 225–233. https:// doi.org/10.1002/da.2000 3
Simpson, H. B., Foa, E. B., Liebowitz, M. R., Huppert, J. D., Cahill, S., Maher, M. J., McLean, C. P., Bender, J., Jr, Marcus, S. M., Williams, M. T., Weaver, J., Vermes, D., Van Meter, P. E., Rodriguez, C. I., Powers, M., Pinto, A., Imms, P., Hahn, C. G., & Campeas, R. (2013). Cognitive-behavioral therapy vs risperidone for augmenting serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder: a randomized clinical trial. JAMA psychiatry, 70(11), 1190–1199. https:// doi.org/10.1001/jamapsy chiatry.2013.1932
Simpson, H. B., Foa, E. B., Liebowitz, M. R., Ledley, D. R., Huppert, J. D., Cahill, S., Vermes, D., Schmidt, A. B., Hembree, E., Franklin, M., Campeas, R., Hahn, C. G., & Petkova, E. (2008). A randomized, controlled trial of cognitive-behavioral therapy for augmenting pharmacotherapy in obsessive-compulsive disorder. The American journal of psychiatry, 165(5), 621–630. https:// doi.org/10.1176/appi.aj p.2007.07091440
