藥企都不想聊「CAR-T進醫保」這件事了

2024-07-14女人

一年一度的醫保談判就要來了，百萬元一針的CAR-T受到特別關註。

今年年初，復星凱特和國藥控股旗下宸汐健康聯合推出阿基侖賽註射液的「按療效價值支付計劃」，兩家公司承諾： 如果患者在使用阿基侖賽治療後沒有達到完全緩解，就可能拿到60萬元的現金返還。 這是國內CAR-T第一次出現降價的苗頭。

不太一樣的創新支付策略，將CAR-T產品價格逼近了年費50萬元的國談線，備受行業關註的CAR-T今年能否談成？

事實上，CAR-T生產企業一直在努力進醫保，但已多次被國談拒之門外。截至去年， 阿基侖賽註射液、瑞基奧侖賽註射液「三進三出」：即使透過了初步形式審查，也無緣醫保談判桌。 如今阿基侖賽註射液的支付策略，讓一部份人看到了今年CAR-T產品的國談希望。

對於今年的國家醫保談判，國內幾家已有CAR-T上市的生產企業都不願意多談。 和其他降價備戰的品種不同，今年CAR-T可能又要坐冷板凳。

繞不過去的價格高地

近年來，國家逐步放開對創新藥納入的條件，然而一些昂貴的藥物依然沒機會進醫保。

據國家醫療保障局數據，去年12月醫保目錄更新之後，121個目錄外藥品成功談判或競價，創歷史之最，嚴重危害人民健康的新機制新靶點的腫瘤治療藥物數量已達74個。

「嚴重危害人民健康」這個標準 ，或許是CAR-T被拒之門外的原因之一。醫保準入要透過專家綜合評審，涉及了藥學、臨床、藥物經濟學、醫保管理。從臨床價值上來看， 目前國內獲批的CAR-T大多作為後線用藥 ，用於免疫抑制劑治療失敗後復發的或終末期的癌癥患者，患者人群較為有限。

2021年6月， 復星凱特 的國內首款CAR-T獲批，此後 藥明巨諾、馴鹿生物、合源生物、科濟藥業 的相關產品相繼上市，目前國內已經有5款相關CAR-T產品，價格比較接近。相對便宜的是合源生物納基奧侖賽註射液，定價為99.9萬元；定價較高的是藥明巨諾的瑞基奧侖賽註射液，129萬元。

這些細胞治療產品本身成本就高，價格已經很難降低。早有醫保談判基金測算組表示： 百萬一針的CAR-T藥品價格遠超過基金承受以及老百姓所能負擔的水平，不具有足夠的經濟性，較難透過醫保談判。 2023年全國基本醫療保險基金結存為5215億元，同比減少了17.6%。再讓醫保基金覆蓋高價藥品，可能會心有余而力不足。

然而，目前醫保準入基本是按「年治療費用」來考核藥品經濟性。CAR-T只要打一針就可能實作治愈。 如果把CAR-T的費用分攤到幾年、甚至幾十年的患者生命周期中，其實年均治療費用並不高。

想進醫保的藥品，不少都有類似的尷尬。如一些罕見病藥物主要針對兒童，用量和實際花費遠低於成人，但獲批適應癥是面向全人群的，在「經濟性」這個指標上就難以衡量；還有一些創新藥物，如CAR-T，能在短期內完成治療周期，如果按「年治療費用」來評價，經濟性上也沒優勢。

未來，隨著細胞基因治療、核酸藥物、PROTAC等新型藥物陸續湧現，藥物經濟學評價中的矛盾還會更加突出。如果 一味以「價格太高無法承受」為理由，可能無法實作「全鏈條支持創新藥發展」的初衷。

醫保，不是首選

「CAR-T是一類高值特殊創新藥，在國內醫保創新藥支付結構比例沒有太大調整之前，它幾乎沒有可能邁過這道門檻。」業內人士對健識局表示， 眼下企業要尋找其他出路，就像阿基侖賽試水的按療效付費模式。

目前， 國內的幾款CAR-T產品主要在商保上想辦法。 合源生物從普惠型補充醫療保險渠道撕開了一道口。去年11月，該療法進了河北省的惠民保，可實作80%的支付報銷範疇。截止去年年底，阿基侖賽也已被納入100個省市的城市惠民保和超過70項商業保險，備案的治療中心已達150家；更早時候，瑞基奧侖賽已被列入56個商業保險產品及75個地方政府的補充醫療保險計劃；伊基奧侖賽也被納入南京寧惠保等國內多地的城市惠民險， 有患者已獲商業保險全額賠付。

國家醫保局也在積極考慮更多創新支付方式。中山大學醫藥經濟研究所所長宣建偉曾諫言，創新支付機制有很多， 可以采用年金制的方法分期付款，也可以用風險分擔的支付機制等。