大家好，我是谷怡劍醫生
上期和大家分享了【醫生聚焦：靜脈曲張手術治療中的血管解剖變異】，我在文章中主要闡述了患者隱股交界處血管解剖變異並做了一些分析，希望更多的同行了解這種情況，以避免手術造成的誤傷。文章中主要提到的是一位有靜脈曲張幾十年病史的女性患者，曾經多次接受了硬化劑註射治療，雖然能短暫的使靜脈曲張消退，但幾乎2-3年左右她的靜脈曲張又再次復發。復發的原有是何？在門診中我透過超聲血流動力學評估發現患者靜脈曲張血流壓力來源於隱股交界處瓣膜功能不全，血流動過大隱靜脈路徑分流，也就是她的大隱靜脈主幹返流一直存在，沒有處理，只是透過硬化劑處理了曲張的皮下表淺靜脈，因為有持續不斷的血液返流源，所有她即使做的再多硬化劑註射，也只是治標不治本，復發也很大機率。
今天和大家分享的是有關硬化劑註射治療的問題，希望能給到大家一些幫助。
硬化劑註射治療是將刺激性化學藥物註射到曲張靜脈血管中以破壞血管內皮，誘發炎癥並隨後發生血管內血栓化、纖維化，破壞血管使異常淺表靜脈閉合。目前臨床常用 的硬化劑為聚多卡醇。它最常用於治療下肢毛細血管擴張癥、網狀靜脈或作為癥狀性非軸向小靜脈曲張(<6mm)的輔助治療手段。
硬化劑註射治療的禁忌癥：
1、硬化註射治療不應該用於急性靜脈血栓形成深靜脈和淺靜脈體征的患者
2、女性懷孕時應在分娩後進行硬化註射治療，相關研究表明，硬化劑溶液可以透過胎盤，但是否對胎兒造成影響尚不明確，但靜脈曲張治療以及毛細血管擴張的治療屬於擇期的治療，並不那麽急迫
3、糖尿病和外周動脈疾病屬於硬化劑註射治療的相對禁忌，因為會增加傷口的並行癥，但能否使用取決於硬化劑的性質和範圍以及有無缺血。
4、偏頭痛和卵圓孔未閉屬於硬化劑註射治療的相對禁忌，因為會有微栓塞風險，主要發生在醫生采用的室內空氣配置的泡沐，因含有氮氣。考慮到PFO在普通人群中的顯著患病率（25-30%），很明顯，泡沫硬化治療後的顯著神經系統後遺癥的發生率很低。然而，在任何已知有PFO的患者進行泡沫硬化治療時都需要謹慎。
5、足踝部位區域硬化治療更加容易講藥物註射入動脈，導致硬化治療的潰瘍風險增加
無癥狀的毛細血管擴張或網狀靜脈和非軸向小靜脈曲張通常不會導致靜脈高壓，所以這類治療通常屬於醫美，除非靜脈出血。徹底閉合靜脈一般需要多次治療，每次間隔時間最少6周。
若有明顯的淺表靜脈擴張迂曲伴有明顯的下肢不適癥狀，則在硬化劑註射治療前應該先使用超聲進行靜脈血流動力學評估，明確是否有軸向的靜脈功能不全，再治療擴張的淺表非軸向靜脈。若血流動力學評估下肢存在持續性靜脈高壓，硬化劑註射治療就不太可能對非軸向靜脈產生短期或者長期效果。治療伴隨的非軸向靜脈問題時，通常是采用聯合治療方式（腔內閉合+局部剝脫+硬化劑註射）。
若伴有軸向靜脈返流即隱靜脈返流，應該先處理軸向靜脈，再處理非軸向靜脈。
硬化註射治療後應該停止運動2周，同時避免治療區域日曬。或者在治療區域塗抹防曬霜。治療後提倡持續穿戴醫用彈力襪48小時，此後可白天穿晚上脫下穿戴持續2周。
硬化註射治療的不良反應
1、輕微疼痛：硬化劑註射部位通常會有疼痛。
2、潰瘍：若硬化劑從靜脈滲入皮下組織，可引起潰瘍，發生率1%-5%。
3、血栓：血液接觸硬化劑會導致血管內形成血栓。
4、毛細血管叢：在註射部位出現多條細微的擴張血管。
5、色素沈著：硬化劑註射治療色素沈著過度率高達30%。其原因是紅血球外滲導致含鐵血黃素在皮膚沈積，其在治療後1個月內明顯，通常80%的患者在2年內自行消退。
靜脈曲張是一種常見的慢性靜脈血管疾病，主要是由於靜脈瓣膜功能不全，血液返流淤積，導致靜脈高壓形成，引起皮下淺表靜脈的迂曲擴張。靜脈曲張為慢性靜脈疾病的外在表現，是由靜脈高壓導致。肌肉泵功能不全、靜脈瓣膜關閉不全及血栓形成或非血栓性靜脈阻塞都是造成靜脈壓力升高，即靜脈高壓。從而引起一系列病理變化，導致淺表靜脈曲張甚至出現皮膚改變或潰瘍形成。
下肢靜脈曲張存在持續性軸向靜脈返流，單純的硬化劑註射治療不能對靜脈曲張產生長期的效果，只是作為其它治療方式後對非軸向靜脈治療的一種輔助手段。
泡沫硬化劑治療靜脈曲張軸向靜脈通常需在超聲引導下進行，而治療後的深靜脈血栓形成的發生率可能會增加。在相關的實驗研究中，硬化註射治療軸向靜脈返流後深靜脈血栓形成的發生率為10%。然而，很多認為這是治療後的靜脈形成血栓的延伸（即靜脈內泡沫誘導的血栓形成）。硬化劑註射進入軸向靜脈內因距離隱股靜脈交界處下方5cm以下，以避免增加深靜脈阻塞的風險。
對於下肢靜脈曲張的治療，硬化劑註射治療是一種很歷史的治療方式，隨著現代靜脈外科靜脈曲張治療技術的不斷發展，靜脈曲張的治療已經進入到血流動力學微創治療時代，而基於術前病史和超聲血流動力學評估分析是靜脈曲張外科治療的基石，也是減少復發獲得長期效果的必然之路。
