前段時間，進口的阿奇黴素原研藥（商品名：希舒美）在醫院消失被熱議，取代它的是國產的仿制藥、也是進入集采的藥品阿奇黴素。與仿制藥相比，有患兒家屬更傾向於使用原研藥，這樣的選擇如今在一些醫院那裏已無法如願。
「集采藥的藥效究竟如何」再一次被推上風口浪尖。
公眾進一步的追問是：不管是進口藥，還是仿制藥，當作為一名患者進入醫院時，還有沒有權利選擇自己想要的那一款藥？
這不僅僅是一個關於「進口藥是否消失」的故事，它更像中國醫藥版圖深刻變動後折射出的一抹縮影。自2018年「4+7」試點（國家組織藥品集中采購和使用試點）以來，地方聯盟集采以及賡續至今的九批國采，不斷將藥械目錄上的藥品納入集采的範疇。當集采的範圍越擴越大，集采的背面隨之而來出現了越來越多的仿制藥擠走原研藥，進入醫院藥房，越來越多的原研藥陸續結束醫院。
被改變的還有醫生開藥、患者用藥的習慣。一位醫生告知【健聞咨詢】，他曾聽院長說，「以後醫院裏都是集采藥。」
無法否認，當集采藥成為醫院的用藥主流後，從實施層面減輕了醫保和患者的壓力。但集采之下，又是什麽讓患者失去了「原研藥還是仿制藥」選擇權？
集采藥「占領」公立醫院
「經歷過，所以感同身受。」9月初，北京母親張朦（化名）看到網上流傳的文章後，想起了自己同樣為孩子找希舒美的經歷。
那是2023年10月中下旬，張朦的女兒連續多日發熱，黴漿菌檢測呈陽性。女兒按醫囑服用希舒美幹混懸劑，並做霧化。可連續治療4天後情況不見好轉。看著整夜咳嗽的孩子，張朦想起整整一年前，2022年女兒也是同樣癥狀，到醫院註射了3天希舒美註射液後得以康復。
時隔一年，當年原研註射液的「立竿見影」，讓張朦又想起來這款藥，只是「希舒美註射液在醫院斷貨了」。她給各大醫院打電話，包括高端婦幼民營醫院，卻得知，「北京只有兒研所和北京兒童醫院，才有希舒美註射液。但必須住院才能用上，而住院又要排很久，其他醫院哪裏都沒有。」
找不到希舒美註射液的張朦，不得不另外請教醫療專家，加大原研阿奇黴素幹混懸劑的藥量。如此用藥十余天後，她的女兒才好轉起來。但這位母親還是不明白，為什麽僅隔一年，希舒美註射液就找不到了？
不止一位醫生告訴【健聞咨詢】，醫院裏，希舒美註射液的消失和集采有一定的關系。
華南地區一家三甲醫院的醫生王彪（化名）直言，在他所在的地區裏，希舒美註射液就沒有中標。而且經過幾年集采，他已經預設，「集采中標的產品醫院裏才有，沒中標就與公立醫院無關了。」
但【健聞咨詢】查閱，在該院的用藥目錄中，希舒美註射液並未消失，也就是說，希舒美註射液還是可以開給患者的，但至於醫院裏有沒有進藥就不得而知了。而作為臨床醫生，為何王彪會預設「集采沒中標的藥，就跟醫院沒無關了」？
臨床醫生之所以這麽想，這是因為集采除了降價，對醫院會有嚴格的用量考核，醫生是被考核的直接物件。
一般來說，醫院在申報某集采品種用量時，需要按照上一年采購量的70%～80%進行報量。如果是未中選的原研藥，它的生存空間最多只有30%左右。醫院需要完成集采藥的任務量，基本容不得商量，否則會影響醫院的醫保結余留用，甚至會被當地醫保局通報點名、約談。
壓力之下，各家醫院會想各種辦法完成集采任務量。
一些醫院將集采任務量按需分給各科室，並日常監控完成情況。一旦發現某科室無法完成任務量，藥劑科會聯合醫務處、醫保辦一起開會，把沒有完成任務的科室主任請來談話。有時醫院紀檢部門也會列席談話，「提醒科室不要犯錯誤」。
如果談話效果不好，藥劑科還有一些強制措施。在醫生的系統上關掉未中選品種，醫生只能開出集采藥。「作為藥劑科，我都覺得關停競品藥的辦法有點太簡單粗暴了。」另一家三甲醫院藥劑科主任曾向【健聞咨詢】表達。
還有一個有趣的切片：在華北地區一家三甲醫院裏，就連集采藥也會被關停、調劑。
醫院的外科醫生陳蒙（化名）說，「我們醫院同一集采品種有A、B兩個廠家，當A廠家的集采用量完成後，醫院的資訊系統就會把A廠家的藥鎖住，我們就只能開B廠家生產的藥了。」
陳蒙所在醫院還將集采完成情況和科室獎金掛鉤。
他回憶起2022年，「有一款藥，離年終兩三個月時，我們科室還差得很多，被醫院扣了一萬多元獎金。」之後的兩個月，陳蒙所在科室快馬加鞭，第二年醫院才把扣了的那筆獎金補發回來。如果下一個周期還沒完成任務，甚至會加倍扣罰獎金。
而且，非科室的主用藥也很容易被納入到下一年的集采任務，只要前一年度科室用過的集采藥，下一年度都會被分派任務，「比如有因為外科住院的患者沒帶降壓藥，從我們科給患者開，第二年集采任務清單上就會有這個藥。」這讓陳蒙十分苦惱，「我開還是不開？」去年，一些個別的非主要用藥的集采任務，就被劃進了科室。科室沒有用完醫院考核的量，不過幸運的是，好在這次沒有因此扣科室獎金。
陳蒙記得，在一次全院大會上，院長曾講到，以後醫院都是集采藥，意思是「讓醫生不要盯著原研藥的那點‘回扣’」。
政策也在鼓勵醫院，在完成任務之外優先采購中標藥。2021年釋出的【國務院辦公廳關於推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見】指出，鼓勵公立醫療機構對藥品實際需求量超出約定采購量以外的部份，優先采購中選產品。
對醫院來說，「一刀切」只進集采藥，是最現實、價效比最高的做法。
原研藥：開不出與被撤網隨著集采周期的拉長，未中選的原研藥很難在醫院開出，已經是行業內都知道的秘密。
【健聞咨詢】曾報道過這樣的故事：一位原研藥的醫藥代表，為了完成自己的銷售任務，甚至先幫著賣集采藥。
從結果看，集采是仿制藥的「遊戲」。數據顯示，9個批次國采共涉及374個藥品品種。中選藥品中，同通用名的仿制藥占絕大比例，共1583個，中選進口原研藥僅70個，仿制藥占比超95%。
對於未中選的原研藥而言，集采外30%左右的市場空間上閃轉騰挪，不是不能接受。
但現實是這30%的空間並不保險，實踐中很難得到保障。一位從事藥品商業化多年的行業人士王禹說，「一些醫院根本就不采購集采非中選的藥品，借著機會就讓這些原研藥出局了。」
原因是多種多樣的，醫保支付方式改革、藥占比，當下醫療改革都對藥價的未來指明了方向——價格要低，占比也要低。能滿足90%以上患者需要的集采藥，價格卻要低廉數倍甚至數十倍。
再進一步會發現：不光醫生開不出，有一些原研藥，醫院就算想采購，也很難采購到。
原研藥一旦被撤網，意味著整個區域內的醫院都無法再采購。
今年4月，河北省醫用藥品器械集中采購中心釋出【關於公示第九批國家集采同通用名未中選藥品的通知】，公布了110款未中選不符合掛網條件的藥品，其中包括29款品質層次為原研/參比制劑的藥品。即使刨除不同規格導致的重復，也有19個通用名的原研/參比制劑藥品被取消掛網。
具體而言，被撤網的原研藥包括輝瑞的阿奇黴素幹混懸劑、禮來的鹽酸托莫西汀膠囊、衛材的雷貝拉唑鈉腸溶片，這也就意味著河北的公立醫院無法再采購到這些藥品。
首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明表示，即使沒有集采，按照產品經濟壽命周期、市場經濟競爭、量價掛鉤等常理，擁有眾多競爭者，已經享受了多年紅利的原研藥，也應該降價，但問題是該降多少？當集采價格打到很低，價格治理又限制掛網上限，一些原研藥敗下網來，於彼此來說，倒也無可厚非。
但原研藥對集采的態度，開始在這個過程中發生轉變。
2024年第一季度，在國內套用超過20年的止咳化痰藥鹽酸氨溴索註射液（商品名：沐舒坦）結束了國內市場。2021年在第四批國采中，原研方勃林格殷格翰降價0.3%，未能中標。
在2020年的第二批國采中，拜耳為拜唐蘋報價0.181元/片，降幅超過91%，甚至低於仿制藥的價格。可隨後的事情進展並不如人意，一方面，由於價格低廉導致需求大增，拜耳難以滿足，拜唐蘋在全國多地出現了斷供，不僅僅是醫院，還包括藥店；另一方面，進入集采並未給拜耳帶來收入上漲，2020年二季度財報顯示，期內銷售額降幅接近75%。在隨後的集采續約中，拜唐蘋放棄了全國大部份省份。
之後不少原研藥參加集采都更像「走個過場」——自殺式報價，並不打算真的降價進入集采。數據顯示，9個批次國采共涉及374個藥品品種。中選藥品中，同通用名的仿制藥占絕大比例，共1583個，中選進口原研藥僅70個，仿制藥占比超95%。
這些原研藥，在國內市場打算如何生存？
「這些藥轉變了玩法。」深耕藥品商業化多年的王禹（化名）說，首先是口服藥，不少原研藥流向了院外市場，包括藥店和電商平台，院內能做多少做多少。不少藥企成立了專門的OTC團隊做非處方市場， 或者外包給第三方公司，如百洋醫藥和上藥集團，做院外市場。憑借多年耕耘，這些原研藥在醫生和患者處的口碑還在，「轉換渠道銷量也不錯」。
上文提到的鹽酸氨溴索，勃林格殷格翰就將其OTC業務交由賽諾菲操持。今年2月，賽諾菲宣布，沐舒坦在今年年初已透過天貓海外旗艦店等電商平台回歸中國市場。
對於一些無法走院外市場的註射劑藥品，這些跨國藥企會守住部份學術標桿醫院，希望透過大醫院帶動小醫院，但不再做大面積耕耘。「比如有一款藥，全上海大概有4個藥代，一人覆蓋3、4家頭部醫院，就夠了。」
而對於老百姓來說，去院外市場尋找原研藥，或許會成為未來的主要渠道。至於一些原研註射液在院外獲得後，能否回院內註射？那是另一個話題了。
王禹感嘆，感受著集采的一步步逼近，一些跨國藥企「宣告躺平」。
某一款原研藥經過國談剛進入醫保不到一年，國產仿制藥就出來了，原研方立即放棄商業化推廣。另一款治療尿控的最新一代藥物，也剛剛進入醫保目錄，正打算大張旗鼓做學術推廣，也碰上了仿制藥上市。原研方立馬偃旗息鼓，不再大面積宣傳，「他們擔心集采後，自己辛苦開發出的市場被國產仿制藥摘走勝利的果實。」
「集采和價格治理有好處，節省醫保基金，但也肯定有並行癥。」王禹說。
仿制藥意味著什麽？
仿制藥逐漸替代原研藥，並不是中國獨有的現象。
在國外，這一現象更為鮮明。一個廣為流傳的數據是，在美國有超過90%的處方都是仿制藥，但它們的花費只占藥品支出的20%左右。美國形成了大量廉價仿制藥和少數高價創新藥並存的市場環境。
在中國，不少跨國藥企藥品的售價明顯高於其他國家。
中國藥科大學國際醫藥商學院院長常峰曾在2023年表示，集采未中選的原研藥大概有150個藥品，在集采前大概有73%的原研藥在中國的價格高於國際價格的中位數，集采之後仍有69%的未中選的原研藥的價格仍高於國際中位價格。
中國仿制藥的品質如何？
曾幾何時，中國藥品品質備受詬病，2016 年釋出的【關於開展仿制藥品質和療效一致性評價】要求對仿制藥進行 「品質和療效一致性評價」，否則不予註冊。自此，仿制藥品質得到極大提升。
但中國的仿制藥一致性評價包括藥學等效性和生物等效性，未對最能說明問題的「療效一致性」做出要求。透過一致性評價的仿制藥也不意味著療效完全相同。「簡要來說，生物等效實驗就是觀察誌願者服藥後的藥物在血漿中的濃度等指標，如果仿制藥和原研藥的主要藥動學參數（AUC和Cmax）幾何均值比的90%置信區間在80%~125%範圍內重合，就可理解為透過生物等效實驗。」一位曾從事一致性實驗的行業人士表示，生物等效只能用來間接預測藥效。
有關部門也認識到了這一問題。2021年和2023年，國家醫保局分兩次公布了前三批集采中選仿制藥的療效和安全性真實世界研究結果：集采中選仿制藥的臨床療效和安全性與原研藥相當。
不只是療效，藥物安全性也備受關註。
上述真實世界研究表明，在一個臨床試驗中心的莫西沙星註射液集采仿制藥組的皮疹、瘙癢等輕微不良反應發生率高於原研藥組，差異有統計學意義。部份患者據此理由，對仿制藥不信任。
療效之外，醫生和患者的心理認知也在發揮著影響，這是一個更復雜的社會問題。
該研究課題組組長、首都醫科大學宣武醫院藥學部主任張蘭表示，要打消醫生和患者心中的顧慮，仍然亟需一套組合拳。一位感染科醫生也表示，「一些患者對原研藥的依賴，可能是心理依賴」。在他所治療的幾種疾病領域中，已有不少仿制藥替代了原研藥，「沒有發現仿制藥品質不行」。
他還提到，刷屏文章中國產阿奇黴素註射液療效不好的原因可能是耐藥性，「國產進口都一樣，我們臨床上用阿奇黴素已經很少了」。
張朦也曾經考慮過，自己的孩子服用希舒美幹混懸劑效果不好，是不是因為耐藥？但在醫生的建議下，她還是繼續相信希舒美這款藥。
馬上又要來到10月中旬，張朦再次擔心起自己的孩子會不會在又一輪黴漿菌感染潮中染病。她發問，「今年還是沒有進口阿奇黴素註射液嗎」？她的要求很簡單，希望能多一種用藥選擇，哪怕自付部份多一些。
