近日，國家醫保局印發的【醫保帶來的發展新增量】中提到，正在積極謀劃探索推進醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算及其他有關支持政策。
在業內看來，醫保數據賦能商業保險公司為行業發展帶來新機遇，如果醫保基金與商業保險能夠同步結算，商保的理賠能夠自動補足醫保報銷後需要客戶自費的部份，將大幅提升商保理賠的體驗。
據悉，事後理賠一直是保險賠付的痛點。近年來，保險公司、TPA公司以及科技平台等健康險參與主體創新支付模式，從小額醫療險的快賠、秒賠，到高端醫療險的直付，部份惠民保產品、上海一批頂級公立三甲醫院開始支持「一站式」同步結算，創新步伐不斷加快。
業內人士在受訪時對【每日經濟新聞】記者指出，依托醫保部門的聯網結算系統，以及醫院和保險公司的數據打通，目前在部份產品、部份地區已經能夠完成「醫保+商保+自付」的全流程，但完全打通醫保商保數據的難度非常大，要全面實作「一站式」同步結算還有不小的距離。
近期支付寶上線「商保碼」，透過墊付方式，將復雜的後期理賠結算前置，患者出院後直接線上上傳理賠申請材料，即可根據保險公司實際理賠額多退少補。目前「商保碼」覆蓋兩款熱銷百萬醫療險產品，隨著接入公司和險種不斷增加，是否意味著距離全面「一站式」結算越來越近？近日，【每日經濟新聞】記者就這一創新支付模式深入采訪業內人士。
理賠前置，能解決理賠周期長、客戶墊資、跑腿問題
如果既有社保，又投保過商業醫療險，看病就醫該怎麽報銷呢？ 按照一般的報銷流程，首先是在醫院辦理醫保結算，然後自己墊付剩下的費用；之後需要影印病歷、整理票據，再向報銷公司送出理賠申請，稽核透過後完成商保報銷。在整個過程非常順暢的情況下，從自己墊付費用，到拿到理賠款，可能需要一個多月的時間。「理賠周期長」「客戶墊資」「跑腿問題」等是保險業理賠的長期痛點。
近年來，為了提升客戶的理賠體驗，行業積極運用互聯網、大數據、大模型等技術，不斷縮短理賠時間、提高理賠效率。以熱銷的某百萬醫療險為例，2018年9月以前，理賠都是透過線下郵寄材料的方式進行，平均15天內完成理賠，隨著接入線上理賠、並在前端引入智慧核賠工具、系統最佳化和規則流程的縮減，其理賠時效提升至「門診險2日時效、住院醫療險4日時效」。據悉，截至目前此類「高頻理賠」的醫療險最快已經實作了「秒級」賠付。
直付讓客戶獲得更好的就醫結算體驗，也成為高端醫療險「貴」的一大理由。一般而言，高端醫療險客戶會有專屬的團隊服務，提供醫療費用直付等服務。直付模式下，保險公司醫療網路覆蓋有限，接入成本高，占比低。但對於個人來說，就需要繳納高額保費，對於大部份消費者而言經濟負擔較重。
鎂信健康戰略客戶部總經理王誌文在受訪時告訴記者，「商保碼」模式不僅在覆蓋面上更大，在時效性上也可能會比高端醫療險的直付服務更快。
王誌文表示：「目前，市面上的高端醫療險大多是跟私立醫院簽約，由保險公司預付押金給醫院，然後事後再結算，通常只能覆蓋私立醫院及部份公立醫院的國際部。同時，高端醫療通常需電話保險公司先做預授權方可去私立醫院完成先醫後付，通常需要數小時以上的時間才可享受。」線上上開通及使用者展碼使用僅需分秒的時間，就可以實作「秒級」批復、直接展碼支付。百萬醫療的使用者大部份就醫都在公立醫院。
商湧科技副總裁張華表示，「商保碼」將復雜的後期理賠結算前置，進行醫療費用的墊付，解決了客戶就醫費用的燃眉之急，提升商保客戶的理賠獲得感。他表示：「目前行業在小額醫療險已實作快賠、秒賠，但對於大額理賠還有較長的數據結構化要求。」例如，在住院場景下醫療花費平均在5萬元以上，患者從入院就醫到獲得理賠款，平均周期大約超過60天；將理賠結算前置，就能解決患者就醫費用的資金壓力，也提升了理賠的獲得感。
依托第三方機構加強自身風控能力，有效控制墊付風險
不同於直付模式下，保險公司預付押金給醫院，透過墊付實作的「商保碼」支付模式，是由誰來墊資？又是否存在風險點呢？張華在受訪時坦言，確實存在墊付壞賬的情況。比如，患者違反健康告知，住院中使用的治療方式不在保險公司約定的條款之內，治療方式也有可能存在不合理或者不必需的情況，這些都會導致墊付款和最終理賠款有部份差額。商用科技在墊付風險控制上領先行業平均水平，得益於大數據風控和智慧稽核體系。
「我們的風控模型會對客戶在投保前的健康狀況做風險篩查。此外，也會根據病種、就醫城市、醫院等級以及患者年齡等因素，利用演算法模型，評估出大概的醫療費用，再將墊付金支付到相應的醫院。」張華補充道：「患者出院後，我們還會協助他們理賠，盡快獲得理賠款。」
張華強調，作為提供墊付服務支持的第三方機構，要為這些風險兜底，必須具備較強的風控能力。也正是這樣的能力，讓商湧科技在墊付領域深耕6年，承載了螞蟻好醫保全系產品服務，並得以在「商保碼」前期構建中貢獻力量，將醫療墊付和醫療支付的場景相結合，提升墊付整體服務體驗。
對於如何風控，王誌文表示：「今年初鎂信健康探索此類創新支付模式，推出的一碼直付在百萬醫療險和惠民保領域積累了大量理賠數據，基於風控模型和AI智慧稽核能力，深入理解和分析藥品清單、疾病分類、案件歸因，以及醫療保單的保障責任、健康告知、保險提款等業務規則，根據就醫材料結合大數據模型，自動推理判斷提供直付額度。」
雖然有不少健康險產品包含墊付服務，但由於服務入口較深，保險消費者對此並沒有明顯的感知。張華表示，支付寶的「商保碼」服務入口，大幅提升了墊付服務使用的便捷性。公開數據顯示，全國醫保碼使用者已超11.2億人，其中，透過支付寶啟用使用的使用者數量已超6億，是國家醫保局官方最大的第三方啟用和醫保支付渠道之一。
【每日經濟新聞】記者了解到，目前「商保碼」覆蓋眾安線上、泰康線上的百萬醫療險，分別由商湧科技和鎂信健康為兩款產品提供科技和服務支持。張華表示，未來希望有更多的保險公司和醫療健康保險產品接入到「商保碼」平台，進一步提升醫療墊付服務的產品覆蓋度，讓更多的保險客戶可以使用到醫療墊付服務。
要提升理賠體驗，醫保商保「一站式」結算空間還有多大？
近年來，國家不斷完善1+3+N的多層次醫療保障體系。從「滬28條」等地方檔到國家「全鏈條」政策檔，從醫藥衛健領域的「深化醫藥衛生體制改革」政策檔再到保險行業的新「國十條」，發揮商業健康險的多元支付價值已成為業內共識。
在業界看來，未來醫保平台與保險機構合作持續深化，將在多個層面賦能商保業務發展。
王誌文認為：「透過打通醫保商保的數據壁壘，可以讓消費者獲得更多元的產品選擇、更簡單的投保流程、更便捷的理賠體驗、更全程的服務管理。」從保險的流程看，對醫保數據有需求的主要是四個環節：產品開發、核保、理賠以及後續的健康管理。在理賠環節的數據共享，便於保險公司積累更全面的醫療數據，打通商保就醫支付端的堵點，更重要的是極大提升了患者的理賠體驗。
過去，保險使用者在就醫時往往需要「先支付、再就醫」或「先自費、再理賠」，由此帶來不少關於醫療費用壓力的擔憂、保險理賠步驟流程煩瑣的焦慮，同時使用者也在保險產品服務的獲得感方面有所缺失。王誌文表示，數據共享之後，患者在就醫刷完醫保卡之後，可以當場結算商保的報銷部份，後續也不用跑線下，可以線上一鍵上傳理賠材料，由專員提供指導，有效解決保險理賠材料復雜、理賠時效性長的問題。
目前，在「商保碼」的界面，使用者還可以查詢個人名下在合作保司的保單，一站式管理個人保險資產。在業內看來，隨著技術的不斷進步和使用者需求的不斷變化，「商保碼」有望在未來發揮更大的作用。
王誌文認為：「過去，保險公司無法幫助患者精準就醫的問題在於理賠環節非常滯後。大多數家庭都是第一次面對了復雜且充滿專業性的醫療體系，患者往往已經多次就醫或完成治療後，保險公司才第一次收到理賠材料知道出險。」商保醫保數據打通後除解決使用者就醫費用壓力問題外，也幫助保險公司更早地知道患者已經身體出現狀況，借由第三方平台提供的健管服務，將有更大的可能性幫助患者一次性找對合適醫生、用上精準的治療方案，幫助商保患者把握黃金治療時間，進一步提升治愈率，真正發揮商業保險「醫保銜接」和「保先進醫療」的價值定位。
除了墊付服務，健康險還有特藥服務、視訊問診、陪診陪護等各項權益。張華告訴記者，不僅是墊付服務，保險消費者對其他各類保險服務的感知度都很低，如果有了一個類似「商保碼」的權益類服務的入口，客戶對商保的增值服務獲得感就很強，客戶體驗感很好，也更願意續費，或者推薦給其他人，提升商保人群的參保率。
每日經濟新聞
