快速回答一下，關於心理咨詢/治療如何做記錄，國內外存在較大的差別。
第一：不論是心理咨詢師、心理治療師，還是心理學家，做完心理咨詢/治療/診斷之後，一定是要寫記錄的。 記錄不僅是臨床上需要的，更是法律上要求的最低標準。你不寫記錄，萬一患者來告你怎麽辦？萬一患者要求提供記錄怎麽辦？萬一發牌照的監管機構要求提供記錄怎麽辦？在某些特殊的情況下，萬一保險公司要求提供記錄怎麽辦？
第二：記錄有兩種，最基本的也是必須要寫的是Progress Note（病程記錄）， 可以考慮醫生用的SOAP模式，但是如果是做循證治療、有治療手冊的心理幹預手段，那麽每一節的治療內容其實是相當固定的，可以大致分為：（1）回顧上節功課，（2）介紹新內容、學習/使用新技能、辨識新的目標，（3）布置本節功課。 還有一種備選的但是通常不會寫的是Process Note（流程記錄，這個轉譯不太準確）。 Process Note是治療師自己對於本節和患者進行交流過程的記錄、反思、回顧，這個主要是為治療師服務，不是為了患者服務。而Progress Note是專門為患者服務，是可以提供給患者的。
第三：心理咨詢/治療的記錄是屬於患者的，任何關於患者的個人健康資訊都是患者的私人財產，而咨詢師/治療師/心理學家/精神科醫生只是患者健康資訊的「看守人「（Custodian），患者要求提供記錄，那麽就必須要提供。 國內這方面沒有明確的法律規定，但是國外對於心理咨詢/治療的記錄是有非常清晰的法規。如果我的患者要求提供記錄，我不可以拒絕，我可以向患者收取一定的費用（比如打印或影印），我可以不提供設計版權的量表資訊，但是記錄必須要提供，不然我是要受到法律處罰的。 這是非常嚴肅的事情，要求咨詢師/治療師/心理學家提供記錄，本身就是患者的基本權利，可惜國內很少實行 。Process Note則不需要和患者分享，因為這是治療師對於自己在治療中的言行進行記錄和反思，但是說白了，除了學生之外，基本上沒有人會有時間去寫Process Note。
第四：大家可能知道一般的心理咨詢/治療都是按小時收費，按小時來預約。如果約的一節是一小時，那麽一般面對面的交流只有50分鐘，剩下的10分鐘來做什麽？是咨詢師/治療師/心理學家用來寫記錄的！ 也就是說，作為患者，你付了一個小時的錢，只得到了50分鐘的服務，還有10分鐘時你付錢讓對方來做記錄，當然你也有權力要求對方提供這些記錄（除非說這些記錄可能會導致人身安全，一般情況不會出現）。不要小看10分鐘的時間，是可以記錄很多內容的。
第五：在哪裏寫記錄也是非常重要的，不是隨便拿個小本子或資料夾寫下來就可以的，做記錄的載體以及儲存方式必須符合當地政府部門針對個人健康資訊/私密所制定的法律法規， 比如說在加拿大要符合PHIPA [1] ，在美國需要符合HIPPA [2] 。一般來說，現在沒有人采用紙筆方式去做記錄了，第一是不安全，第二是效率低。目前醫院都在采用EMR（電子化醫療檔案）系統，都是比較大規模的，我個人用過OCEAN、Accuro、Purkinje，社群的心理診所也是用各種EMR平台/軟體，但規模較小，我個人用過Jean、OWL、Penelope等。這些電子檔案要麽是本地儲存，要麽是雲端儲存，而且都是符合相關法律法規的，有全天候的監控管制。 如果患者需要記錄，或者患者想要和咨詢師/治療師/心理學家直接溝通，都可以從EMR電子平台上進行，既安全又有效。
第六：我個人在臨床實踐上，不僅會記錄Progress Note，而且在每節治療的過程中就會開始撰寫一份信件，在治療結束的時候，我會直接把信件發給患者。 信件的內容一般是三個方面：（1）本節治療的主要內容，本節治療後的功課是什麽，我們接下來需要做什麽；（2）需要用到的工作表；（3）下一節治療的時間和日期。這樣做有兩個好處：第一是確保我不會忘記重點內容；第二患者有更清晰的目標，他也沒辦法找借口說自己忘了功課是啥。 詳細的診斷記錄，我在診斷結束、提供反饋的時候，一定會主動打印出來、並簽上字，提供給患者。
大概就是以上這些想法了。
參考
- ^ A Guide A Guide Personal Health Personal Health Information Protection Act https://www.ipc.on.ca/wp-content/uploads/Resources/hguide-e.pdf
- ^ The HIPAA Privacy Rule https://www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/privacy/index.html
