在门诊，常常会遇到子宫内膜异位症特别是伴有卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕症的患者，先手术还是直接做试管婴儿，在两种方式中反复纠结，难以抉择，该如何选择适合自己的治疗呢？
近日在门诊就遇到一位女士35岁，6年前顺产后，至今未怀孕，有痛经但可忍受，B超检查单提示双侧卵巢巧克力囊肿直径均约5cm，AMH值5.11 ng/mL，丈夫精液常规基本正常。她来咨询怎样才能怀孕？我告诉她有两个方案可以选择：1. 宫腹腔镜联合检查+输卵管通液术；2.试管婴儿，并解释了不同选择的利弊风险。
她很纠结，问我哪个方法最好？
我解释说，因为你还年轻，卵巢功能还好，疼痛也不是很严重，两个方法都可以尝试。手术后如果能顺利自然怀孕，当然最好，但也有可能试孕不成功，再去生殖中心做试管婴儿；选择直接做试管婴儿，是个以短平快的方式解决不孕的好办法，当然，也不一定一次成功。
她：我6年前怀孕就是做了输卵管造影通液促排后成功的，要不我再试试？
我：你6年前没有内异症，那时候的不孕可能是输卵管性不孕。但造成不孕的因素很多，内异症的女性，输卵管即使通畅也可能是没有用的。
她：那手术剥除异位囊肿，会不会损伤我的卵巢功能，导致后面就没有卵泡了，岂不是白做了手术。
我：有可能。不过内异症越是早期处理，对卵巢的损伤就越小，手术后自然怀孕概率越高；越耽误时间，病情进展越严重，术后怀孕机会越少。再者，手术能够明确内异症诊断，切除病灶，也有利于下一步的辅助生殖，并不是白做的。
她：那做完手术再打针（注射GnRH-a），听说要6针，那是不是会耽误我怀孕的时间？
我：不是人人都要打针，医生要根据术中情况决定术后的具体处理方案。有些患者术后可以立刻开始备孕，有些患者术后打针是为了巩固手术效果，并为怀孕做好准备，还有些患者医生会建议她们尽早去做试管婴儿，一刻也不要耽误。
她：那试管婴儿之前要打促排针，这个促排针和取卵，会不会导致我的内异症囊肿变大？
我：这个有一定的可能，具体可以在促排前降调处理，详情需要请教生殖专家。我先给你简单讲一下……」
她：做试管婴儿也不能保证一次就成功？
我：生殖专家一般都不会向你保证一次就成功。不过，你现在卵巢功能还不错，很有希望成功。
她：一次不成功，再做，如果还是不成功，我该怎么办呢？哎，我到底该选择手术还是试管呢？
我：……
大家都知道，内异症合并不孕的主要治疗方式为手术治疗和助孕，然而选择哪种治疗策略却存在争议。究竟是先行辅助生殖治疗还是先行腹腔镜手术，哪种方式更加经济有效呢？
支持宫腹腔镜联合手术方观点
部分学者支持先行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。有一些研究提示内异症患者的卵子质量和子宫内膜都受到影响，不利于胚胎发育潜能和着床，同输卵管因素的患者相比，尽管受精率无下降，然而可利用胚胎数显著下降。
此外，还有一些研究表明内异症术后患者试管婴儿助孕妊娠成功率增加，支持先行手术处理内异症病变。选择手术的考虑包括：手术能够明确诊断内异症，去除肉眼可见的病变，改善盆腔环境，还可以减少助孕周期中巧克力囊肿导致的麻烦，例如卵巢刺激过程中异位病灶进一步发展，巧克力囊肿破裂或扭转，取卵困难，卵子受到巧囊液污染，穿刺巧囊操作引起感染和盆腔脓肿，以及异位囊肿恶变等。
支持直接试管婴儿助孕方观点
尽管内异囊肿存在上述潜在风险，然而试管婴儿助孕术中的并发症毕竟是小概率事件。目前支持直接试管婴儿助孕的观点，主要是基于多篇荟萃分析研究，提示卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后并未改善试管婴儿助孕结局，且手术反而可能导致卵巢损伤皮质减少，窦卵泡数减少，考虑到手术对卵巢功能的损伤、手术相关并发症、费用问题，以及延迟怀孕时效等因素，使得手术的必要性受到质疑。
也有一些文献发现，对轻、中度异位症患者直接采用常规的卵巢刺激，并未降低试管婴儿的成功率，也没有刺激异位症的复发和进展。因此卵巢子宫内膜异位囊肿对试管婴儿助孕结局的影响，目前研究尚存在争议，缺乏一致性结论。
看看权威指南如何说？
根据目前国际和国内的指南与专家共识，建议子宫内膜异位症合并不孕的患者总体治疗原则如下：
1、首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查，排除内异症外的其他不孕因素。子宫内膜异位症约有30%~50%的不孕症发病率，所以在全面检查之前，切不可将内异症作为唯一的病因。
2、腹腔镜手术可提高内异症合并不孕患者妊娠率。在手术中，医生需要评估患者的内异症类型、分期及生育指数（EFI）评分，术后给予相应的生育指导。
3、对ASF/ASRM I/II期、年轻、EFI评分高者，可考虑术后6个月行生育指导配合自然妊娠，或控制性促排卵宫腔内人工授精提高活产率。
4、推荐合并高危因素（如年龄在35岁以上、不孕年限超过3年，尤其原发性不孕者、或重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者、或输卵管不通者）、EFI评分低患者积极行辅助生殖技术助孕。
5、如内异症复发或卵巢储备功能下降者，我们建议首选辅助生殖技术治疗。
6、对存在卵巢损伤高危因素的患者，如有明显疼痛症状且怀疑深部浸润病灶者，或者合并输卵管积水者，或者卵巢囊肿近期迅速增大疑有恶变风险等，需要充分评估手术风险，对患者提供详尽的方案选择，并获得知情同意。如果有手术适应症，手术中必须谨慎剥离或切除病灶，尽可能减少对卵巢储备功能的影响。
总之，手术和辅助生殖技术(ART)是治疗内异症相关不孕的主要方法。应根据患者年龄、内异症病变程度、范围和症状、卵巢储备功能及其他不孕因素等综合评估，决定治疗方式。 在制定对内异症合并不孕患者的治疗策略时，医生将会权衡各种治疗方案的利弊，评估患者除外内异症的其他不孕因素，制定个体化的治疗方案。
回到开篇提到的35岁姑娘，其实她的基础条件还是不错的，无论选择手术还是试管婴儿都很有成功的希望。 如指南所述 ： 对于年轻（≤35岁）、卵巢储备功能正常、无其他不孕因素的内异症相关不孕患者，建议首选手术治疗。 对于高龄（＞35岁）、卵巢储备功能低下、存在男方精液异常等其他不孕因素的患者，合并DIE、疼痛症状不明显的患者，以及复发的内异症患者，应直接进行IVF-ET。
她的问题在于，犹疑不定增加了治疗的困难。我见过不少数年来只做检查，迟迟不做治疗的患者，在纠结治疗方案的选择中，疾病进展，到最后陷入治疗困境。在诊室里能迅速领悟到医生所说的要点，快刀斩乱麻，并坚定地做出选择的患者，往往也能愉快地进行整体疾病管理。
我不是唯心论者，我相信医学的尽头不是玄学，是科学。但我也相信信念和勇气也是一剂良药，能够帮助人们越过重重阻碍，修成正果。怀孕生孩子是世间最奇妙的事情，医生的技术、患者的选择，还有运气一起，便能促成最好的结局。
