介绍 //
在过去的几十年中，跑步已经成为一项非常流行的运动，据估算，在美国有超过3500万的跑步爱好者，其中超过一半为女性。依照疾病预防与管制中心（CDC）的数据，在美国每年有接近400万名新生婴儿(7,22,26,31,35,43)。男性与女性跑步爱好者之间的心理学、生理学和生物力学差异已经广为人知；不过，只有很少的指导方案可供健康护理专业人士，包括跑步和体能教练，来了解如何让跑步爱好者在产后重返跑步。
作为一个参考文献，本文希望能够帮助您理解，女性跑步爱好者所面临的产后这个独特的挑战，并希望能够帮助临床医生了解更多关于管理运动员期望和训练进程的相关知识。最终的目标是减少这个人群的潜在伤害和长期影响。
传统上，医学将产后分为3个连续但相互独立的阶段。第一阶段是急性产后期，为分娩后6至12小时，第二阶段为亚急性期，通常是产后的2至6周，第三阶段是延迟产后期，为产后持续约6个月。在产后的最初6周内，一些医疗问题，如产后抑郁、心肌病变、泌尿生殖系统以及血液动力学问题都逐渐得到康复和恢复。在最初的6个月中，结缔组织和肌肉组织开始愈合并恢复至怀孕前的状态（39）。即使在分娩6个月后，激素、韧带和肌肉也会发生持续的变化，也很常见。
2018年，美国妇产科学院（ACOG，the American College of Obstetricians and Gynecologists）针对「第四孕期」发布了新的指导方案，方案认为：经过三个孕期并分娩后，产后女性应该受到持续地照顾和指导。这对于美国的女性来说是一个显著地进步：分娩后的身体和心理上的改变，应该得到持续地关注。方案建议：产后关怀应该是持续的，而不是仅有一段时间，同时应该依照每位女性的个性化需求来提供并调整支持和服务（33）。这些新的指导原则开启了新的篇章：在无身体损伤的情况下，通过关怀护理，恢复积极的生活方式。
在女性的怀孕过程中，身体经历了显著地生理改变，其中一些可以通过观察看到，而一些则是隐形的。体重增加和下肢水肿是最容易引起注意的改变；但其实几乎身体所有的系统都受到了影响。这些改变引起了体态、韧带、肌肉、关节、内分泌、心血管、肾脏以及呼吸的变化（1）。
可能影响女性在产后重返跑步的障碍，包括了睡眠质量和数量的不足、疲劳、学习看护新生儿、时间日程的改变、身体的变化等等（19，50）。
关键词 //
跑步；产后跑步；产后；伤害预防；携带婴儿车跑步；骨盆底肌；腹直肌分离
身体和生理学的变化
尽管个体之间的数值不同，但是女性在怀孕期间的体重会平均增加20至25磅（31）。额外的体重来自于脂肪组织、体液、肥胖、乳腺组织的增加以及胎盘和胎儿的生长。虽然体重在分娩后会下降，但增加的大部分体重还是会存续数周、数月甚至更长的时间。
在怀孕和分娩中，骨盆底肌（PFMs）经历了显著地改变，包括被增加的重量和体态的改变而拉长，这些变化引起的肌肉要求变高，分娩时可能出现撕裂，然后在怀孕和产后恢复期间最终恢复（14）。这些改变可能会引起核心稳定性下降、骨盆底肌无力、小便失禁、跑步时压力性小便失禁（SUI）、下背部和臀部疼痛以及其它骨骼肌肉损伤。女性跑步爱好者中，大约有26%至41%发生过压力性小便失禁；这还不包括一些女性跑步爱好者可能没有如实汇报。
骨盆底肌是位于骨盆和尾椎骨之间的肌肉群（14）。它们形成了类似吊床的结构，为泌尿系统和生殖器官提供支持，控制直肠、膀胱以及性功能，同时提供稳定和控制体态。骨盆底肌组成了「核心（14）」的下底部。骨盆底肌的激活水平较低，因此属于耐力性肌肉。在我们移动时，它们帮助维持体态并控制腹内压力（IAP）（图1）。
图 1
横膈膜-骨盆底肌形成的活塞型液态球。
来源：https://www. juliewiebept.com
在跑步时，每次脚步接触地面时，腹内压力都会增加。骨盆底肌与腹肌、隔肌以及下背部肌肉群一起控制腹内压力的增加(14,24,41)。因此，当跑步时，骨盆底肌会被更多地激活，以控制冲击力并维持姿势与体态。它也为跑步时的下肢提供了稳定的基础(38,49)。
激素的改变增加了韧带的松弛程度，以适应胎儿的生长。激素，包括雌性激素、松弛肽和黄体酮，会对全部结缔组织产生影响。当前的证据显示：并不是单一激素造成了关节的改变和韧带组织的松弛，而是所有这些激素共同交互的结果（37）。这些激素水平的提高会在产后维持长达6个月，如果女性母乳喂养的话，还可能持续更长的时间（7）。女性产后通常会维持12至24月的母乳喂养。从生理学方面来说，这些激素在产后可能会对肌肉、韧带和结缔组织产生更长时间的影响。
松弛性的增加会引起体态的改变，包括肋骨外翻，腰椎前凸增大，胸椎后凸变大，骨盆前旋，骨盆变宽以及扁平足（1）。这些改变使骨盆肌肉系统和腹内压力陷入混乱，最终，影响了核心的整体稳定性。产后体态的改变如果没有得到改善，可能会持续数月或数年之久，也可能会引发跑步伤害，如：骶髂关节功能失调、髋部或下背部疼痛、腿部，足部和踝关节的伤害（38，49）。
骨骼矿物质密度（BMD）也在产后受到影响，特别是母乳喂养时。这是由于喂奶增加了母亲身体内钙的需求，而导致骨骼中的钙被动员转移（9，22）。激素的改变，例如高催乳素和低雌激素水平也促进了骨骼的再吸收（27）。直到月经恢复前，雌激素水平都会维持在一个较低的水平，而这通常要等到停止母乳喂养之后。不幸的是，并没有研究证明，摄取钙补充剂可以提高母乳喂养期间的骨骼矿物质密度(6,9,22,27)。
骨骼矿物质的流失程度大约为每月1%至3%，而其中3%至9%会发生在骨小梁密集部位，如臀部和腰椎(9,21,22)。大部分女性，骨骼矿物质流失会随着母乳喂养的停止而缓解，并在12至18个月内恢复到正常水平；不过，在一些案例中，流失的钙质没有完全地得到恢复（27）。骨骼矿物质流失通常会引起骨量减少以及晚年的骨质疏松症，同时也是导致压力性骨骼伤害的因素，例如在跑步中出现的应力性反应和应力性骨折(27,44,47)。
增加的体重和体态的改变加剧了支撑肌肉的紧张，或造成肌肉被拉长（1，5）。白线的结缔组织和筋膜的过度拉伸，造成了腹壁内腹直肌之间距离的增加，即腹直肌分离（DRA）。健康护理和体能专业人士可以通过医疗测试来对此进行评估。这些脊柱骨盆区域的肌肉和筋膜在节制大小便、呼吸、传导力量以及整体骨骼肌肉稳定性方面起着至关重要的作用(3,4,25,30)。
生物力学的改变可能会影响走路和跑步，因而导致步长和步幅的下降，重心升高以及支撑时间的双倍增加(5,7)。产后8至16周后，这些改变并不会完全消失(7，11)。这些并不是不鼓励女性尽早开始跑步，而是强调：应该据此来调整跑步的频率和强度。产后女性在重新开始跑步之前，可以通过健康专业人士的教导和指导，来了解相关知识并从中受益。
产后跑步的益处
很多女性在产后可能会经历体重增加、抑郁、睡眠不足和焦虑，大量研究发现：运动可以改善脑部功能、睡眠、情绪、身体意象、焦虑和抑郁以及整体的生活质量，并减少罹患慢性病的几率(2,20,35)。额外的运动和跑步方案是传统产后护理的良好补充。怀孕时和孕期中过多的体重增加通常认为可以用来预测产后女性的肥胖(9,13)。健康护理专业人士和体能教练的作用之一，就是帮助跑步爱好者从生理学和生物力学方面，了解怀孕对于身体的影响。
运动和重返社会都可以改善产后抑郁的发生率(35,48)。现代跑步式婴儿车的推出和社会媒体宣传的结合，使得不管是在小镇还是大都市，妈妈们的跑步都变得更加便利。社会媒体平台为妈妈们提供了接触的空间、提出运动和孕产问题的机会，并最终走或跑出家门。
承重类运动，例如跑步，已经被证实可以改善腰椎和股骨的骨骼矿物质密度，这是由于骨骼承受了应力压力（27）。在产后期跑步时，重要的是在以下两个方面取得平衡：承重类运动（跑步）的收益、母乳喂养的激素与生理学变化对骨骼矿物质密度的影响。快速地提高训练量或强度可能会引起系统失衡。富有经验和知识的跑步教练可以为女性设计恰当的重返跑步（RTR)计划，以减少训练差错的发生几率。
何时可以安全地重返跑步？
对于希望重返跑步或产后开始跑步的女性来说，当前尚没有可用的指导原则。美国妇产科学院建议：在确保医疗安全的情况下，在可以忍受相应的身体压力时，产后女性应该逐步地返回运动（16）。健康关怀提供者所面对的挑战是：如何在产后跑步的益处和生物力学、生理学和心理学的改变之间取得平衡。
众所周知，大约80%至90%的跑步爱好者会在跑步生涯中遭受损伤和伤害(17,18,26,46,52,53)。最主要的伤害风险因素为：损伤史、无训练经验和过度训练(18,42,52,55)。产后刚刚开始跑步的女性有着较高的受伤风险，这是由于她们变成了没有经验的新手。当由于照顾新生儿而疲劳、缺乏睡眠时，或由于分娩后身体的、生物力学的、心理学的改变尚未恢复时，会有更高的受伤几率。
剖腹产的女性会有略不相同的恢复时间。她们通常需要更长的时间恢复，这是由于在手术中，腹部壁和子宫都会被切开。在产后最初的6至8周中，重要的是让子宫、阴道和骨盆组织得到康复。产后的阴道出血十分常见，也可以用来作为过度用力的判断标准（45）。如果客户仍存在出血的情况，她可能只能进行短时间轻松的走路、呼吸运动，轻微的骨盆底肌以及骨盆抬升运动。如果出血增加，则说明用力过度。
无论是顺产还是剖腹产，生物力学和生理学的相关改变都没有精确的时间轴。一些女性的改变可能会持续，甚至超过产后24个月。这也可能是女性希望尽快恢复孕前身材的最大的心理学障碍。Lopes等人发现，女性可以依靠跑步来管理体重、维持健康以及与社会建立联系（26）。对跑步爱好者心存同理心、给予教育并提供重返跑步的训练计划都十分重要。走路是产后立即开始安全运动的最佳方法。它为准备开始跑步之前的身体提供了运动心理学的良好支持。一个综合性的重返跑步计划，通常在最初阶段会包括走路和跑步的不同组合。
当前，医师，通常是由妇产科医师来判断女性是否可以参加跑步。顺产和剖腹产的时间轴可能并不一致。在重返跑步之前，推荐执行以下步骤，（a）得到医师的诊断证明，（b）物理治疗师对于骨盆健康进行专项评估，（c）功能性活动和跑步体态的综合性评估，（d）跑步和力量训练计划的执行。
通过第2步和第3步的结果，女性可以更好的理解自己身体所发生的改变，并获得个性化的重返跑步方案。一个良好的重返跑步方案应该结合走路和跑步，并安排恰当的休息。如前所述，腹直肌分离和骨盆底肌功能失调会立即，或在产后数年，引起一系列损伤。通过骨盆健康治疗师的检查，可以对骨盆底肌和腹直肌分离进行恰当的干预。大部分骨盆健康治疗师都建议在产后约6至8周就要进行相关检查。在一些地区，可能尚无法得到相关检查。女性可以通过美国物理治疗师协会女性健康分会的网站，找到附近的健康专业人士：https:// pt.womenshealthapta.org 。另外，在线和远程医疗系统也广泛地用来为乡村地区的女性提供相关服务。
由于前述的生物力学和生理学的改变，产后女性在重返跑步时存在诸多不利因素。文献显示，调整跑步形式可以减少下肢和脊柱的生物力学需求，这可能可以增强跑步爱好者重返跑步的能力，并减少受伤的风险(10,15,43,51)。另外，步态分析可以帮助受伤或未受伤的跑步爱好者来发展综合性的治疗计划（43）。
跑步爱好者者通常会避免进行重量训练；不过，当前研究认为：重量训练有助于减少伤害和改善运动表现(36,54)。产后运动员可以在获得医师诊断证明后，立即开始力量训练。体能专业人士可以为产后跑步爱好者提供支持，以帮助她们设定真实的目标，并在力量训练方案中加入呼吸、体态和深层核心稳定性的内容。在运动中憋住呼吸、臀部和腹壁内陷是常见的代偿模式，这些都是产后运动员应该避免出现的（25）。这些策略过度使用了臀部后侧肌群和腹壁肌肉，可能会引起骨盆带位置改变（25）。
专业人士的实践应用
尽管产后会发生翻天覆地的变化，但许多女性在身体还没准备好之前就开始跑步了。健康护理和体能专业人士必须给予女性跑步爱好者教导并提供有效的干预（48）。如果女性有腹直肌分离或压力性小便失禁的情况，并不是说她们不能跑步，而是需要调整方法或加入具有针对性的运动。一些女性误认为跑步时小便失禁是正常现象。我们的工作是给予她们教育，并让她们获得专业人士的帮助。无论是否具有专业知识，下面的步骤都可以帮助女性在产后重返跑步。
体能和跑步史
腹直肌分离的筛查
评估腹直肌分离时，先请客户仰卧在平坦的地板上，屈膝且双脚接触地面，双手分别放在身体两侧，露出腹部。再请客户将头颈部抬起，直到肩胛骨离开地面（7）。这时，评估人员以客户的肚脐为参考点，将手指垂直于白线，分别放在以下4个位置：肚脐上方和下方各4.5cm和2cm处（12，30）。如果客户的分离程度大于或等于2根手指，或白线上有凸起，那么就认为存在腹直肌分离（12）。同时还需要注意腹直肌分离的深度（图2A和2B）。
图 2
（A）腹直肌分离测试的姿势。（B）腹直肌分离测试时测试人员的手部位置和客户的姿势。
一些研究认为：减少直肌之间的距离（IRD）可以改善腹壁的功能性（29，40）。不过也有研究认为，腹直肌之间的距离变小，并不会显著地改善腹壁对力的传导（24）。基于这项研究，腹直肌之间的距离可以通过运动得到改善，因此，在合理的训练计划方案之中，应该包括如卷腹和可以增加腹横肌激活的运动。另外，腹式呼吸和盆底肌激活也十分重要。
如果运动员存在严重的分离情况，或专业人士无法改善和治疗，应该将客户转介给有腹直肌分离治疗经验的物理治疗师。也可以指导客户在网路上获得产后女性的更多相关信息。
体态和呼吸
如前所述，一些体态姿势的改变在产后女性中十分常见。首先，通过观察来确认是否存在体态的改变。请客户脚同肩宽站直，双手放在体侧。
先观察客户是通过横膈膜还是胸或腹部进行呼吸。如果客户没有通过横膈膜或肋骨来呼吸，就要先指导她们在仰卧、坐姿和站姿中学会正确的呼吸技巧。一旦客户的呼吸模式有所改善，就可以在更复杂的运动中加入呼吸的提示，例如深蹲、弓步蹲和增强式。在客户进阶至更困难的运动前，先确保通过前述的筛查问卷来检查她的骨盆底肌和腹壁情况。
接下来，观察客户的肋骨位置。肋骨是前突出还是向内卷起？腹部或臀部是否内陷？骨盆是否前倾或后倾？
虽然没有完美的体态姿势；不过，大部分情况下的合理体态应该是：肋骨在骨盆的正上方，骨盆呈中立位，腹壁和臀部没有内陷。那些专注于对体态意识和呼吸重新训练的运动，对于建立良好的基础十分重要。这个基础会影响跑步形式，影响客户执行更复杂的力量与增强式训练的能力，并减少未来出现并发症的可能性。
跑步式婴儿车
推动跑步式婴儿车会影响臀部、骨盆和躯干的人体动力学（32）。双手扶住婴儿车，限制了双臂、胸椎和躯干的活动。研究已经证实：推动跑步式婴儿车会改变跑步的生物力学。这些改变包括减少躯干的旋转、躯干过于僵直以及髋部前屈增加，特别是在上坡时，骨盆会倾向于前倾，同时髋伸会减少（13，32）。
不幸的是，这些改变会增加下背部的疼痛，增加下背部关节的压力，增加神经系统的紧张，增加下肢的伤害，减少臀部肌群的募集等等（表格2）。
结论
一些女性在分娩后4至8周即重返跑步，但并没有从健康护理或其他专业人士处获得指导建议（48，50）。在怀孕期间发生的生物力学和生理学改变会持续至产后，并成为受伤的潜在风险因素。
当前虽然还没有管理和照顾产后女性重返跑步的黄金标准。但健康护理专业人士可以通过宣导为客户提供更好的指导原则，并针对女性所面对的常见问题进行筛查。
本文概述了一些发生在产后女性身体上的改变，这些改变会影响她们走路、跑步、举起物体和移动。针对客户可能面对的问题，例如腹直肌分离、压力性小便失禁、呼吸模式功能性失调以及体态功能性失调，本文同时也提供了一些实践性的应用以供筛查。另外，文章提供了如何处理或转介这些常见问题的指导方案。
