快速回答一下，关于心理咨询/治疗如何做记录，国内外存在较大的差别。
第一：不论是心理咨询师、心理治疗师，还是心理学家，做完心理咨询/治疗/诊断之后，一定是要写记录的。 记录不仅是临床上需要的，更是法律上要求的最低标准。你不写记录，万一患者来告你怎么办？万一患者要求提供记录怎么办？万一发牌照的监管机构要求提供记录怎么办？在某些特殊的情况下，万一保险公司要求提供记录怎么办？
第二：记录有两种，最基本的也是必须要写的是Progress Note（病程记录）， 可以考虑医生用的SOAP模式，但是如果是做循证治疗、有治疗手册的心理干预手段，那么每一节的治疗内容其实是相当固定的，可以大致分为：（1）回顾上节功课，（2）介绍新内容、学习/使用新技能、识别新的目标，（3）布置本节功课。 还有一种备选的但是通常不会写的是Process Note（流程记录，这个翻译不太准确）。 Process Note是治疗师自己对于本节和患者进行交流过程的记录、反思、回顾，这个主要是为治疗师服务，不是为了患者服务。而Progress Note是专门为患者服务，是可以提供给患者的。
第三：心理咨询/治疗的记录是属于患者的，任何关于患者的个人健康信息都是患者的私人财产，而咨询师/治疗师/心理学家/精神科医生只是患者健康信息的「看守人「（Custodian），患者要求提供记录，那么就必须要提供。 国内这方面没有明确的法律规定，但是国外对于心理咨询/治疗的记录是有非常清晰的法规。如果我的患者要求提供记录，我不可以拒绝，我可以向患者收取一定的费用（比如打印或复印），我可以不提供设计版权的量表信息，但是记录必须要提供，不然我是要受到法律处罚的。 这是非常严肃的事情，要求咨询师/治疗师/心理学家提供记录，本身就是患者的基本权利，可惜国内很少实行 。Process Note则不需要和患者分享，因为这是治疗师对于自己在治疗中的言行进行记录和反思，但是说白了，除了学生之外，基本上没有人会有时间去写Process Note。
第四：大家可能知道一般的心理咨询/治疗都是按小时收费，按小时来预约。如果约的一节是一小时，那么一般面对面的交流只有50分钟，剩下的10分钟来做什么？是咨询师/治疗师/心理学家用来写记录的！ 也就是说，作为患者，你付了一个小时的钱，只得到了50分钟的服务，还有10分钟时你付钱让对方来做记录，当然你也有权力要求对方提供这些记录（除非说这些记录可能会导致人身安全，一般情况不会出现）。不要小看10分钟的时间，是可以记录很多内容的。
第五：在哪里写记录也是非常重要的，不是随便拿个小本子或文件夹写下来就可以的，做记录的载体以及存储方式必须符合当地政府部门针对个人健康信息/隐私所制定的法律法规， 比如说在加拿大要符合PHIPA [1] ，在美国需要符合HIPPA [2] 。一般来说，现在没有人采用纸笔方式去做记录了，第一是不安全，第二是效率低。目前医院都在采用EMR（电子化医疗档案）系统，都是比较大规模的，我个人用过OCEAN、Accuro、Purkinje，社区的心理诊所也是用各种EMR平台/软件，但规模较小，我个人用过Jean、OWL、Penelope等。这些电子档案要么是本地存储，要么是云端存储，而且都是符合相关法律法规的，有全天候的监控管制。 如果患者需要记录，或者患者想要和咨询师/治疗师/心理学家直接沟通，都可以从EMR电子平台上进行，既安全又有效。
第六：我个人在临床实践上，不仅会记录Progress Note，而且在每节治疗的过程中就会开始撰写一份邮件，在治疗结束的时候，我会直接把邮件发给患者。 邮件的内容一般是三个方面：（1）本节治疗的主要内容，本节治疗后的功课是什么，我们接下来需要做什么；（2）需要用到的工作表；（3）下一节治疗的时间和日期。这样做有两个好处：第一是确保我不会忘记重点内容；第二患者有更清晰的目标，他也没办法找借口说自己忘了功课是啥。 详细的诊断记录，我在诊断结束、提供反馈的时候，一定会主动打印出来、并签上字，提供给患者。
大概就是以上这些想法了。
参考
- ^ A Guide A Guide Personal Health Personal Health Information Protection Act https://www.ipc.on.ca/wp-content/uploads/Resources/hguide-e.pdf
- ^ The HIPAA Privacy Rule https://www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/privacy/index.html
