4月13日，福建省醫保局首任局長、三明市人大常委會原主任詹積富等在【三明日報】撰文，公布了三明醫改的最新改革成效。文章提到，福建省三明市的醫院薪金總額由改革前2011年的3.82億元，增加到2022年的20.44億元。在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬元提高到2022年的20.11萬元；2022年，該市醫生最高年薪達58.28萬元。
「三明醫改中，醫務人員的薪酬改革是他們最看重的部份。如果醫務人員的利益得不到保護，薪酬得不到提高，醫改也無從談起。」陜西省山陽縣衛生健康局原副局長徐毓才告訴【中國新聞周刊】。
2010年，國家公立醫院改革試點全面啟動，三明醫改被視為國家醫改的樣板。今年2月，國家衛健委召開的一場新聞釋出會上，國家衛健委體改司副司長莊寧表示，將以地市為單位深入推廣三明醫改經驗。
一直以來，醫護人員薪酬改革，都是醫改中的重中之重。華中科技大學同濟醫學院醫院管理與發展研究中心主任陶紅兵告訴【中國新聞周刊】，全國範圍內，醫改是分階段進行的，前一階段以控制醫療費用不合理增長為主，現階段主要透過「三醫」協同治理，讓醫療進一步回歸到醫療機構設定的初心上，讓醫生獲得體面的收入和應有的價值認可。
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讓薪酬與科室收入脫鉤
三明醫改於2012年啟動，是以公立醫院綜合改革為切入點而進行的「三醫」（即醫療、醫保、醫藥）聯動綜合改革。
詹積富等4月13日發表在【三明日報】上的文章中提到，三明醫改經歷了三個階段：第一階段，整治以賺錢為中心階段，從藥品入手，重拳治理回扣和不正確醫療行為，懲治藥品流通領域腐敗；第二階段，回歸以治病為中心階段，讓醫務人員薪酬與醫療收入脫鉤，不過度治療用藥；第三階段，建設以健康為中心階段，透過改革醫保打包支付制度、薪酬制度改革等舉措，讓醫務人員希望病人越少越好。
陶紅兵表示，已開發國家醫生的平均薪酬是社會人員平均薪金的3～5倍，目前，國內醫生的薪酬與這一水平還有不小差距。國內公立醫院醫務人員薪酬實行的是財政差額撥款。工齡、職稱與崗位決定的崗位薪金、薪級薪金等共同構成「底薪」。醫院與科室根據盈利情況形成的績效薪金，構成醫生收入中的「獎金」。
2021年7月，由人社部等五部門聯合制定的【關於公立醫院薪酬制度改革的指導意見】，對2006 年確立的崗位績效薪金制度下薪酬構成及經費來源，進行了精細化調整。依據該意見，在薪酬總量上，可以突破現行事業單位薪金調控水平，根據當年醫療服務收入收益合理增加薪酬總量；薪酬來源上，逐步提高醫療服務收入在醫療收入中的比例，將醫保結余留用資金主要用於人員績效等。
詹積富等在文中提到，三明醫改透過「騰籠換鳥」理順醫療服務價格，先後11次調整醫療服務收費標準超過10000項；打破用包含藥品耗材和檢查化驗收入在內的醫療總收入計算提成的績效薪金制度，實行全員崗位目標年薪制，主任醫師年薪達到城鎮在崗職工平均薪金水平的5倍。
詹積富等稱，2012～2023年，三明市的醫院醫藥總收入年均增長6.98%，相比於2006～2011年年均19.4%的增幅，增速回歸理性。醫療服務性收入占比從18.37%提高到46.07%，醫院收入含金量明顯提升。
但現實中，對國內絕大多數公立醫院而言，由於醫療技術收費價格偏低，醫保按照偏低醫療收費價格支付，影響了醫院收入，進而導致醫院很難對醫務人員的勞動合理補償。
「很多醫療服務專案的收費已不能適應當前實際情況，需要調價。」北京一所三甲醫院的神經科主任醫師告訴【中國新聞周刊】，神經科檢測一些疾病時要用到量表檢查，耗時至少一個多小時，但定價從上世紀90年代開始就是20元左右/次，除去醫院扣除的費用，真正流向科室的收入只有幾元。因為耗時長、費用低，現在相關檢測人員基本不再給病人開這項檢查。
在陶紅兵看來，按照醫院高質素發展的指標要求，醫療服務收入占整個醫療收入的比例應達到60%。如果不進行醫療服務價格調整，很難達到這一比例，目前，國內這一比例大約為30%～40%。他表示，需要關註的是，提高醫療服務費用後醫院增加的收入，能否體現在醫務人員的薪酬上。
在前述三甲醫院神經科主任醫師看來，目前不合理的定價體系，是導致科室間產生收入差距的核心原因。陶紅兵認為，諸如兒科、感染科這些整體收入偏低的科室，醫院應考慮給其提供等價值的薪水，不能讓其與其他科室收入差距過大。他建議，醫務人員的薪酬收入應與科室醫療收入脫鉤。
福建省三明市將樂縣萬安鎮中心衛生院，醫務人員在為患者配藥。中新社記者 張斌 攝
「不僅用於治療，還擴充套件到健康」
截至2017年9月，全國所有公立醫院取消藥品加成。這意味著，醫院不能再依賴藥品收入。據報道，根據歷年衛生統計年鑒，藥品收入占據公立醫院總收入四成以上。
國務院參事、北京協和醫學院衛生健康管理政策學院教授劉遠立對【中國新聞周刊】表示，實行藥品零加成政策後，公立醫院的業務收入來源主要包括醫保和患者付費。盡管政府對公立醫院的撥款有限，但對其收入和分配的管制卻很多。比如，政府醫保部門報銷目錄和付費政策變化，直接影響醫院醫療收入。公立醫院是事業單位，其人事薪酬制度受制於政府人社部門對醫院薪金總額和分配結構的規定。此外，政府物價部門又透過對患者收費專案和價格的管制，影響公立醫院收入渠道的寬窄。劉遠立認為，薪酬制度改革的核心不在醫院內部，而是政府對公立醫院治理政策和體系的改革。
詹積富曾於2021年撰文指出，從2013年開始，針對原有公立醫療機構薪金制度不合理的問題，三明市開始實行新的薪金總額核算制度，將醫院總收入分為三塊，即藥品耗材、檢查化驗、診查護理床位及手術治療收入，後者為醫療服務性收入。醫院人員薪金總額僅與醫療服務性收入掛鉤。同時，將違規使用的醫保基金從薪金總額中直接扣除。
2016年開始，三明市要求醫院降低醫療成本。2017年起，三明市對醫保基金實行打包支付，結余資金的80%計入薪金總額。2019年，三明市進一步明確，醫院當年度發放薪金總量由當年度薪金總額、按疾病診斷相關分組績效獎勵資金、慢性病管理績效考核獎勵資金和家庭醫生簽約服務收入四部份構成。
詹積富等在前述4月發表的文章中談到，要著力提升醫保基金使用健康效益，一方面，改革醫保管理體制，將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合三類醫保經辦機構整合實作「三保合一」；另一方面，改革醫保支付制度，醫保基金使用不僅用於治療，還擴充套件到健康，醫保基金按人頭年度打包支付，醫保基金結余部份納入醫療服務性收入。
徐毓才表示，「不僅用於治療，還擴充套件到健康」，算是三明的創新和突破點。當一個地區疾病預防做到位後，人們少生病或者因為及早檢查避免大病，醫保基金自然有更多結余，這使得醫院有更多資金給醫生發薪金。劉遠立表示，三明改革的實質是醫院和醫生激勵機制的改革。透過藥品招標采購大振幅降低藥價，將醫務人員收入與化驗檢查、藥品耗材收入脫鉤等方式，盡量減少醫院不合理創收的沖動。同時，節省下的醫保基金采取年薪制、總額預付制等支付方式改革。
不過，三明醫改模式在全國推廣仍面臨很多挑戰。三明市衛健委2020年曾發文稱，三明醫改最重要的成果是 「三醫」聯動改革，「三醫」聯動是一種醫改頂層設計，涉及部門利益太多，協調難度過大，導致「三明模式」難以復制。正因為三明醫改的成功具有極大偶然性，並不是每個地方都具有這樣天時、地利、人和的條件，所以「三醫」聯動改革要想全面推廣，需要國家層面的醫療體制變革來保證。
在劉遠立看來，關於醫生的薪酬改革，涉及醫院總收入這一「蛋糕」的大小和醫院內部如何分「蛋糕」兩個層面。在他看來，內地公立醫院薪酬制度改革包括兩方面：一是擴大醫院內部份配自主權；二是改革限制公立醫院蛋糕合理做大的政策和制度性障礙。
2021年7月，人社部等五部門聯合印發的【關於深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見】中指出，公立醫院應完善內部考核辦法，根據考核結果分配醫保結余留用資金，主要用於相關人員績效。陶紅兵分析，只有透過藥品集中采購，取消藥品加成和規範醫生行為，調整醫療服務價格，采取自主分配的年薪計算工分制等，才能在合理動機的基礎上，調動醫務人員的工作積極性。
年薪制會大規模推開嗎？
2013年，三明市對22家縣級及以上公立醫療機構醫師實行目標年薪制。醫生年薪由基本年薪和績效年薪兩部份構成，按照城鎮在崗職工平均薪金水平的2～3倍確定，並動態調整。2021年，三明市不同職稱等級的醫生目標年薪從11萬元～30萬元不等。去年，河北、安徽兩省相繼出台檔，擬實行「院長年薪制」，也曾引發廣泛關註。
三明市財政局黨組成員、副局長胡晨暉在2023年6月的采訪中談到，2021年，三明市將鄉鎮衛生院、村衛生所納入醫共體統一管理，核定全市總醫院（含縣鄉村）薪金總額26.89億元。醫院在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬元，提高到2021年的13.12萬元；其中醫生團隊的人年均年薪由5.65萬元，增加到18.72萬元。
在劉遠立看來，行為經濟學有一個著名的「前景理論」，說的是「得而復失」對人的刺激最大，這也是年薪制的理論基礎：一方面，制定一個理論年薪標準；另一方面，制定一個較為嚴格的考核指標，並根據實際工作成效的考核結果，采取「倒扣」的方式動態調節年薪發放額度。因此，無論是領導層先行先試，還是全員推廣，年薪制的有效性都取決於理論年薪的強度和考核指標的精度。
上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林向【中國新聞周刊】表示，年薪制的核心點在於年薪標準怎麽制定，以及「扣」的力度有多大。年薪標準制定後，如果醫院業務量上不去，「扣」太多醫生也吃不消。金春林認為，考核後，年薪會有上下浮動，但這一浮動也應該控制在一定範圍內，不能過高或過低。徐毓才表示，三明市推進的年薪制中，大部份醫生的平均薪資水平高於當地所定的目標年薪，能起到激勵醫務人員積極性的作用。
全國範圍內，各地醫院年薪制的改革力度不同。2023年5月，發表在【中國醫院管理】期刊上的一篇文章指出，北京市、江蘇省和江西省推行公立醫院主要負責人年薪制，年薪水平一般設定為職工年人均薪酬水平的1.5～3倍；福建省規定，公立醫院主要負責人年薪，由同級財政全額承擔；廣東、山西、浙江等地規定，公立醫院主要負責人年薪水平，不得超過本單位職工年人均薪酬水平的3倍；陜西省、廣西壯族自治區規定，公立醫院院長薪酬水平原則上不超過本院職工平均薪酬水平的5倍。
譽方醫管創始人秦永方告訴【中國新聞周刊】，推進年薪制應該註意的是，年薪制的經費來源從何而來，怎麽確保在年薪制基礎上，醫務人員的積極性不下降？醫保是否有足夠資金支持年薪制？這些問題的答案，目前還在探索中。他認為，大面積推廣全員年薪制並不現實。他分析說，可能五年甚至十年之後，薪酬制度改革才能迎來大振幅調整。
多名受訪專家表示，整體上，目前國內公立醫院的薪酬改革，還沒有達到實際期望的效果。徐毓才表示，薪酬改革背後涉及多方利益。他建議，政府應逐漸放權，比如將一些醫療服務價格的定價權，交給醫院和醫生。藥品、耗材的市場價格一直在變，因此醫療服務價格很難定得準確。市場交易行為價格，一定是在市場交易的過程中形成的，如果醫院和醫生對某項醫療服務定價高，患者不為其買單，那這項服務後續也只能降價。
去年7月，國家衛健委等六部門曾聯合印發檔，明確當年下半年深化醫改的重點。檔提到，要促進優質醫療資源擴容和區域均衡布局、推進醫藥領域改革和創新發展、發展壯大醫療衛生隊伍。劉遠立認為，這些也有助於薪酬制度增量改革。他分析說，應允許龍頭醫院在「帶教」「集團化管理」等方面獲得合理補充性業務收入；「促進多層次醫療保障有序銜接」會給公立醫院帶來商保的收入來源；「推進醫藥領域改革和創新發展」會給研究型醫院帶來科研和轉化收入的增長空間。
更重要的是，應改革公立醫院非醫療服務的收費政策，允許公立醫院提供以醫保報銷為主的技術性服務，也提供自費為主的非醫療性服務。「只有讓醫療價格更充分體現價值，非醫療服務的多層次需求得到滿足，實行差別收費、交叉補貼，才能讓公立醫院在市場經濟條件下，在堅持醫療服務公益性的前提下，有一個基於滿足多元化、多層次需求的可持續發展的籌資機制。」劉遠立說。
作者：牛荷
編輯：杜瑋
