營運管理
國家衛生健康委、中央編辦等10部委聯合印發的【關於全面推進緊密型縣域醫療衛生社區建設的指導意見】提出人事統一，在編制使用、人員招聘、人事安排、績效考核、職稱評聘等方面賦予縣域醫共體更多自主權，但是如何落地卻非常困難的。
一、【指導意見】提出：在縣域醫共體內公立醫療衛生機構編制分別核定的基礎上，更加註重人員統籌使用，根據崗位需要，實行縣管鄉用、鄉聘村用。以縣域醫共體為單位，充分利用專業技術崗位職數，適當提高基層醫療衛生機構中高級專業技術崗位比例。
第一個難題是無論是縣級綜合醫院、中醫院、婦幼保健院、鄉鎮衛生院還是社區衛生服務中心都是獨立法人，各個單位的人員分為在編人員與合約人員，編制內人員的招聘和流動受編制的限制、需要衛生主管部門、人事部門和編辦的審批和控制，各個機構之間的人員流動受核定編制及職業上升、文化生活、子女學習等因素的影響，從以上各種條件好的單位向條件差的單位流動難以實作，即使流動了也無法調動其工作積極性，會影響員工滿意度，進而影響患者滿意度，與政策制定的初衷矛盾，這是各地在具體實施中要特別重視的問題。也就是「下往上流動易、上往下流動難」，這樣分級診療就難以實作。
第二個難題是合約制人員使用效果，為了實作縣管鄉用，有的牽頭縣級醫院出面招聘合約制人員派駐基層醫療機構。一方面會增加縣級醫院的經濟負擔，使現在已經非常困難的醫院營運更加困難；另一方面由於沒有編制的同時待遇上不去，很難招聘到較高學歷和職稱的人員，即使招到了也難以長期安心在基層工作。【指導意見】提到的適當提高基層醫療衛生機構中高級專業技術崗位比例就難以實作。
第三個難題是【指導意見】提出鼓勵引導社會力量辦醫療機構加入縣域醫共體，但是社會辦醫舉步維艱的情況下，本來與公立醫療機構存在某種程度上的競爭關系，如何實作自願原則需要理論和政策上的支持。
第四個難題是「鄉聘村用」問題如何解決。【指導意見】提出符合條件的公辦村衛生室逐步轉為鄉鎮衛生院延伸舉辦的村級醫療服務點，需要各個方面的努力。目前村衛生室的醫生必須具備鄉村醫生或執業助理醫生以上資格，但是沒有編制，沒有固定薪酬和績效，依靠公共衛生服務專案專項資金補貼，在人口多的農村還能勉強維持，在邊遠地區和人口稀少的村落只能同時開展農業生產和第三產業，對醫生的吸重力不高，尤其是年輕人回流少的農村。
二、【指導意見】提出：加強縣域醫共體與專業公共衛生機構醫防協同，創新醫防融合服務。需要引導復合型公共衛生人才下沈基層醫療衛生機構，為群眾提供公平可及、高效優質的醫療衛生服務。為確保基層醫療機構能夠「留得下、留得住」這些人才，需要落實醫防融合人才的編制保障、人員資質和待遇保障等要求。但是，還沒有見到相關部門對於編制、待遇等具體政策和實施措施。僅僅在薪酬方面，【指導意見】強調落實「兩個允許」要求，統籌平衡縣鄉兩級績效薪金水平，合理調控各級各類醫療衛生機構間人員收入差距。同時鼓勵對縣域醫共體內各醫療衛生機構負責人實行年薪制。
難點是【指導意見】強調落實的「兩個允許」要求，是針對醫共體整體還是各個獨立法人，是整體盈利都發還是單個個體誰盈利誰發；該要求是針對綜合醫院、中醫院、婦幼保健院，還是針對鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，因為後兩者主要靠公共衛生專項資金；村衛生室是否適用該要求發放績效，怎樣適用；如何統籌平衡縣鄉兩級績效薪金水平，以及合理調控各級各類醫療衛生機構間人員收入差距，有的符合「兩個允許」，有的不符合，有的鄉鎮和社區人多有的人少；【意見】要求縣域醫共體內各醫療衛生機構負責人實行年薪制，誰來制定、水平多少、資金來源哪裏出，如何平衡或拉開差距；社會力量辦醫療機構和私人村衛生室是否執行績效考核。
三、加強醫防融合人才培養。復合型公共衛生人才是全面推進醫防融合服務的關鍵支柱。聚焦醫防融合人才培養，亟須加強公共衛生和醫療機構人員的交叉培訓，促使相關人員快速掌握醫防融合服務技能，推動醫防融合服務高效步入正軌。這個培養是衛生主管部門負責還是醫共體負責，因為醫共體沒有指揮公共衛生部門的權力，培養經費由誰承擔，都需要明確。【意見】提出立足於醫防融合的長遠發展，各地應因地制宜健全公共衛生醫師制度，加強醫學院公共衛生課程設定，培養兼具臨床技能與公共衛生視野的復合型人才，但是10部委中沒有教育部。
在城鄉聯動方面，【指導意見】強調深化城市支援農村工作，二三級醫院要透過專家派駐、專科共建、臨床帶教、遠端協同、科研和專案協作等方式，提升縣域醫共體服務能力和管理水平。應該明確是省市級三級醫院，二級醫院難以承擔城市支援農村的重點，而且有些牽頭的縣級醫院本身就是三級醫院。
在以縣帶鄉方面，【指導意見】提出牽頭醫院要向鄉鎮(街道)常年派駐臨床、管理人才，幫助解決基層問題，面向鄉村開展巡回醫療。促進人員合理流動，優先保障基層醫療衛生機構用人需要，確保每個鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)至少有1名牽頭醫院主治醫師以上職稱人員常年服務。現階段，一些縣級醫院要想向醫共體的每個醫療機構常年派駐主治醫師以上職稱人員，就難以保證本醫院的醫療服務，這個問題值得我們商榷。
在以鄉帶村和醫防協調方面，【指導意見】提出建立健全專業公共衛生機構對縣域醫共體開展技術指導和業務培訓，下派人員到鄉鎮服務，以及加強醫防協同和資源資訊共享等工作機制，探索專業公共衛生機構參與縣域醫共體管理和服務。鄉鎮衛生院帶動農村衛生室需要我們加強資訊化建設，實作資訊統一，尤其是交通不便和地域廣闊的地區。
總之，在目前縣級公立醫院自身就缺乏對人才吸重力的情況下，要想實作人才的進一步下沈需要我們做很多的努力。
