「癌癥不是突然發生的，而是突然發現的。」
在2024年中國國際服務貿易交易會期間舉辦的一場腫瘤防治大會上，國家癌癥中心中國醫學科學院腫瘤醫院防癌科副主任張凱表示，當前中國人均壽命和癌癥發生率均在向已開發國家逼近。隨著老齡化加深，中國癌癥發生率還會進一步增加。但與已開發國家相比，中國癌癥的死亡率是全球最高的區域之一。
篩查和早診早治是降低癌癥死亡負擔的有效方法，近年來中國逐漸擴大癌癥篩查和早診早治的覆蓋人群，但患者因此所產生的「生存獲益」仍待提高。「目前，中國癌癥生存率為40％，美國達到70％左右水平。生存率與早診率密切相關。在中國癌癥就診患者中，早期比例僅在20%以下。」張凱說。
去年10月30日，國家衛生健康委等13個部門聯合制定了【健康中國行動-癌癥防治行動實施方案（2023—2030年）】，其中明確「到2030年，總體癌癥5年生存率達到46.6%」。
面對規劃目標，下一步中國應如何更有效地圈定重點篩查範圍，從哪些渠道籌集更多資金，推廣何種適宜性技術，以更有效地開展癌癥篩查工作？伴隨篩查擴面，對於癌癥早篩中過度診療和診療不足的現象，又該如何理性看待並逐漸攻克，尋找多方獲益的最大公因數？
癌癥早篩的及格線在哪兒？
在前述論壇期間，北京市大興區婦幼保健院副院長剛君分享了一組數據：在該區2023年開展的女性「兩癌」篩查工作中，共計發現宮頸癌癌前病變647例，宮頸癌28例；乳癌癌前病變32例，乳癌135例。
根據國家癌癥中心今年釋出的最新統計，2022年中國惡性腫瘤發病例數達到482.47萬，其中女性發病例數高於男性，為229.08萬。乳癌僅次於肺癌，是中國女性第二大癌種。當年，女性乳癌和宮頸癌的發病人數分別達到35.7萬和15.1萬。
張凱表示，所謂「癌癥防控」，就是要降低死亡率和提高生存率，實作「早診早治」。除了宮頸癌，一級預防在其他癌種中收效甚微；至於二級預防，當下亟需明確癌癥「早期發現」的定義。
一級預防也稱原發預防，主要透過預防措施減少疾病發生，比如為適齡女性接種HPV疫苗；二級預防則是透過早期發現並治療已經存在的疾病，以減少其危險性。
「比如，對於前述北京一區篩查所發現的100多例乳癌患者，當地應該進一步去厘清這些患者的腫瘤分期。我與許多業界專家一致認為，透過以超聲為主的單一手段來檢查乳癌，所獲得的早診率結果可能存疑。這又涉及‘早期’的概念定義——如果這100多例乳癌患者中，一期、二期的比例非常高，那麽當地的篩查工作就是成功的。」張凱說。
他解釋說，一期乳癌生存率很高，甚至基本能夠被治愈；但另一方面，盡管乳癌已經是目前全球治療手段最豐富的癌種之一，但如果患者進展到四期，也會面臨75％的死亡率。
張凱表示，「腫瘤是突然被發現而非突然發生的」，這是「早診」的基礎，也給了「早篩」機會。癌癥患者生存水平與醫院的治療水平關系非常微小，但與治療目標的腫瘤分期關系非常大。「一個一二期腫瘤病人居多的縣醫院，其癌癥治愈程度就會超過病人處在三四期居多的國家癌癥中心，這是必然邏輯。」
在張凱看來，「早期發現」及格線在於所發現的患者至少有根治性治療的機會，而不能停留於「今年體檢中心發現20例癌癥，對比去年該中心發現的15例，已經進步了」。
與此同時，在不同癌種之間，處於相同腫瘤分期的患者生存率存在較大差異。為提高患者透過癌癥「早篩」而取得的生存獲益，還應該進一步將篩查聚焦於重點人群。
以胰臟癌為例，根據前述國家癌癥中心數據，這是去年中國男女合計發病率第十的惡性腫瘤，但男女合計死亡率順位達到第六位。相關研究顯示，一期胰臟癌死亡率已達到70％。
「一方面，胰臟癌的高危人群不夠凝聚。換句話說，胰臟癌進展速度很快，一年一次的篩查不足以避免中晚期胰臟癌的出現，因此胰臟癌的篩查間隔時間需要比較密集，通常建議6個月以下；另一方面，在‘高危人群不夠高危’的背景下，胰臟癌早期發現又以影像學的增強CT和核磁為主要手段。增強CT的造影劑在健康人群中並不適用，人群定期篩查依從性差。」張凱說。
篩查技術如果定價過高或者對人體有創，不僅影響篩查的可及性，還會帶來公眾對「過度檢查」「過度診療」的疑慮和擔憂。
國家癌癥中心中國醫學科學院腫瘤醫院癌癥早診早治辦公室主任陳萬青曾在今年的一次公開演講中表示，在調研中發現，一些醫院成立甲乳病房之後，每年的患者數量直線增加，由此帶來的過度診療率也高得驚人，「這個問題需要得到重視，癌癥篩查要該篩的篩、不該篩的不篩。」
那麽，是否有一項篩查技術可以足夠精準，又能避免過度診療？張凱給出的答案是「沒有」。
「對於單一檢查而言，不能求全責備。因為敏感性和特異性是個互相矛盾的問題。」張凱表示，一項敏感性強的篩查技術，可以做到基本「不漏篩」，但大概率會產生許多「假陽性」；相反，一項特異性強的篩查技術，那麽就勢必會產生漏診的問題。
基於此，張凱建議稱，癌癥的「早篩查」「早診斷」工作，理想情況下應該將敏感性強和特異性強的手段相結合。同時，應該針對不同使用場景，選擇不同的篩查工具和組合方式。比如，隨著篩查技術的豐富，在大規模健康人群篩查中，可以先透過便宜可及、敏感性強甚至能居家完成的方式，進行「人群初篩」；再利用特異性強的手段完成「人群分流」。
商保參保人群主動篩查意識不足
癌癥「早篩」，通常針對「無癥狀健康高危人群」。但制約篩查工作擴面的關鍵原因，也恰恰在於無癥狀健康體為「篩查」付費意願較差。
「對於大規模的癌癥篩查，讓C端人群付費是不可持續的。」張凱說。
而B端付費的方式，張凱表示，主要有三種：其一，國家付費；其二，保險付款，即利用眾籌的概念，將投保人的資金用於高危人群篩查；其三，企業付費。
在他看來，過去10年內，國家一直在透過各種政策/撥款積極推動癌癥篩查工作。迄今，以中央財政轉移支付為主要支付方式的各大癌癥篩查專案，已覆蓋城鄉180萬高危人群。但這種政府組織的篩查工作也面臨資金壓力，相比之下，保險公司開展健康管理服務，還有很大的空間。同時，對於已經為健康體檢付費的群體，包括企業付費群體，癌癥篩查的有效性還可以進一步提高。
北京圓心惠保科技有限公司CEO彭煊分析認為，總體來看，腫瘤在中國醫療賠付中占比非常高，其治療花費近乎占據醫療費用總支出的一半。治療支出中，基本醫保占比約55％左右，還有45％左右為個人自費。在商業健康險方面，根據人壽險與健康險公司公布的2020年理賠報告，理賠原因中惡性腫瘤排名第一，遠高於其他疾病。
「在我們健康險大概2000萬的客群中，每年新發腫瘤客戶大概在1萬例左右，其中肺癌和乳癌占比超過了一半。在整體賠付金額裏，腫瘤的賠付也超過了一半，可以說是百億級別的理賠額。」平安健康險醫療資源產品部總經理趙晨進一步提到。
發展癌癥等重大疾病的早期篩查和健康管理專案，理論上可以降低商業健康險的賠付率，但趙晨坦言，早期篩查能夠在多大程度上降低險企的賠付金額，在產品定價上會帶來多少影響，這些問題目前還缺乏量化的指標和數據。這導致險企對於開展癌癥早篩業務，以及讓肺結節、早期乳癌患者等「帶病投保」，仍顧慮重重。
彭煊認為，短期來看，癌癥篩查因為不涉及直接的疾病治療，目前較難進入基本醫保的支付範疇，商保還有較大的介入機會。「從全球資本市場來看，美國十年前投資最火的領域是基因治療，而近些年，疾病早期篩查逐漸演變成熱門投資賽道。」
9月初，國家衛健委在一份對全國人大代表的建議答復中也提到，目前主要透過公共衛生服務體系逐步解決疾病預防控制、健康教育等問題，透過基本醫保體系逐步提高疾病治療保障水平，並透過大力發展商業保險滿足不同人群的不同健康需求。主要起到疾病預防控制作用的癌癥篩查等均屬於公共衛生服務範疇。【社會保險法】第三十條規定，應當由公共衛生負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍。中國目前仍處於社會主義初級階段，2023年城鄉居民醫保人均籌資僅1000元左右，當前基本醫療保險制度主要還是立足於「保基本」的功能定位，保障參保群眾的基本醫療需求。因此，從現階段醫療保險基金籌資水平糊抗風險能力來看，將健康預防管理服務、癌癥篩查等納入醫保的條件還不成熟。
但對於當前商業健康險在癌癥篩查中的作用，彭煊和趙晨持相近觀點，「還很有限」。而彭煊認為發展制約因素，既在於供給側，也在於需求側。
根據2020年銀保監會釋出的「關於規範保險公司健康管理服務的通知」，保險公司提供的健康管理服務包含在保險產品責任條款中的，其分攤成本不得超過凈保險費的20%，並應在條款中明確健康管理服務的主要內容，同時在精算報告中說明其定價依據。
「但目前，在健康管理服務方面使用比較多的商保產品，也僅達到4％~5％左右的水平。當險企嘗試在產品中加入健康管理的服務內容，參保人群領用率和使用率很低，這也是我們應該思考和解決的一個問題。」彭煊說。
他進一步表示，一方面這需要各方倡導和提高公眾的癌癥早篩意識；另一方面，也應該反思目前市面上所提供的篩查技術和手段的便利性和可及性是否仍不夠高。此外，從長期來看，隨著商保在疾病篩查、健康管理中發揮更大作用，還需要加緊完善篩查相關的標準化工作。
(本文來自第一財經)
