基本案情
投保情況： 2018年12月27日，原告李蕾（化名）在某保險公司購買了一份終身重大疾病保險。該份保險基本保險金額為200000元、保險年限為終身、繳費年限為20年。保險合約簽訂後，李蕾依合約約定每年按時交納了保險費。
理賠情況： 2020年3月23日，原告李蕾到中心醫院進行乳腺檢查，被醫院確診為 右側乳房惡性腫瘤 ，隨後入院接受手術治療，並於2020年4月1日出院。
出險情況： 出院後，原告李蕾向保險公司申請理賠，2020年4月14日，保險公司以李蕾申請事由不屬於保險合約約定的重大疾病保險責任為由向原告李蕾發出拒賠通知書。
經多次協商未果，遂將保險公司訴至法院。
保險公司認為：
- 根據案涉保險合約條款第33條中援引的2007年由保險業協會與中國醫師協會聯合釋出的【重大疾病保險的疾病定義使用規範】對「惡性腫瘤」醫學專用術語的定義，以及原告李蕾的病理學診斷結論，原告李蕾所患（右側乳腺)葉狀腫瘤,是符合「低度惡性潛能的葉狀腫瘤」,這是介於良性腫瘤與惡性腫瘤之間的一種交界性腫瘤（又稱邊緣性腫瘤)，不是醫學專業術語所稱的「惡性腫瘤」。
- 原告李蕾的病理檢查所見細胞活躍,並可見 核分裂相也未達到「惡性腫瘤 」專業術語所指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散、浸潤和破壞周圍正常組織或者轉移的程度和標準。按照【保險法】第二條對保險的定義，只有當被保險人疾病達到合約約定的條件時，保險人才承擔給付保險金責任。因此,原告李蕾要求保險公司承擔賠償責任不符合合約約定。
法院觀點
- 原告李蕾與被告保險公司簽訂的保險合約是雙方真實意思表示，且內容不違反法律及行政法規的強制性規定，為有效合約，雙方應依約履行。李蕾被中心醫院確診為（C50.900）右側乳房惡性腫瘤（葉狀腫瘤），不屬於保險合約中約定的不在保障範圍內情形，也不屬於責任免除範圍，故原告李蕾訴請給付保險金20萬元主張，應予支持。
- 關於被告保險公司抗辯原告李蕾所患是「低度惡性潛能的葉狀腫瘤」,屬於介於良性腫瘤與惡性腫瘤之間的一種交界性腫瘤（又稱邊緣性腫瘤)，不是醫學專業術語所稱的「惡性腫瘤」辯解意見與中心醫院作出的診斷相矛盾，且被告保險公司未能就其主張提供有效的證據證明，本院對此不予采納。
最終判決：保險公司應按照保險合約約定支付原告李蕾保險金200000元。
本文轉自「理賠幫」公眾號或官網，理賠幫匯聚1000+律師、保險理賠維權專家，在這裏您可得到免費的保險理賠維權咨詢
