「多層次保障體系背後的邏輯在於，醫療服務是一個整體的過程，每一個個體都沒有辦法對其進行切割，只使用基本的醫療。加之基本醫保‘保基本’的功能定位決定了其保障水平，這就需要有一個拼盤式的多層次保障體系，必須發揮商業健康保險參與重特大疾病保障的作用。」在近日召開的第七屆中國多層次醫療保障體系創新論壇上，中國勞動和社會保障科學研究院醫療保障和護理保障研究室主任王宗凡如是說。
今年6月，國務院辦公廳印發【深化醫藥衛生體制改革2024年重點工作任務】，提出促進完善多層次醫療保障體系。在發展商業健康保險方面，要推動商業健康保險產品擴大創新藥支付範圍。
有統計顯示，中國商業健康險支出占衛生總費用的比重僅約5%，遠低於全球22%的平均水平。近年來，商業健康險的發展更是進入了瓶頸期。2023年，中國商業健康險保費收入首次突破9000億元，而根據官方既定目標，到2025年，商業健康險規模力爭超過2萬億元。
與此同時，具有一定普惠性質的商業健康險「惠民保」，在熱潮退去後顯得有些後繼乏力。續保率連年走低、部份專案的賠付率快速上升、大保司結束等問題正考驗其發展的可持續性。
「惠民保」是否會陷入「死亡螺旋」？商業健康險與基本醫保之間的銜接與協同，還有哪些短板？在支持創新藥發展中，基本醫保和商業健康險應該各自發揮怎樣的角色？這些問題的答案，事關醫保保障體系的效率和公平性，也深刻影響著醫藥創新生態。
醫療保障是難以拆解的
2024年「國談」在即，四款CAR-T藥物、多款抗體偶聯藥物（ADC）和雙抗藥物，以及約40款罕見病用藥透過形式審查名單。其中，部份新藥於今年上半年剛剛獲批上市。
隨著越來越多高價高值藥品在上市與「納保」之間的時間間隔縮短，一些業界人士提出擔憂：基本醫保需要在「基於價值戰略性購買」和「保障基金可持續」之間作出平衡，創新藥仍需經歷大幅降價才能進入醫保。近5年，談判藥品價格平均降幅達到60%。由此，部份創新藥品價格背離市場價值，企業盈利預期減弱，甚至難以實作研發成本回報。
隨著新藥研發、上市速度加快，如果沒有一個成熟的多元支付體系作為支撐，醫藥創新的動力及可持續性勢必會受到沖擊，患者及時獲得創新治療的機會也會遭遇阻礙。
王宗凡認為，目前，基本醫保已經發展得比較好，最大的保障短板就是重大疾病保障。
「談論養老保障時，你會發現它是可以拆解的：基本養老保險可以解決基本生活問題，在此基礎上，可以進行補充保障性疊加。但醫療行為是無法分級的，一方面，醫療保障是難以拆解的，你不能指定一個患者只使用基本醫療，只吃某種藥，只去哪一層級醫院看病；另一方面，如果罹患某個重特大疾病，患者不得不用上不在基本醫療之內、非常昂貴的藥。基於上述背景，解決患者負擔，必須要有一個組合式的解決方案。」王宗凡說。
如何形成「組合式解決方案」？中國保險行業協會黨委委員、秘書長商敬國表示，一個有韌性、有彈性，受經濟波動影響小的醫療保障制度，商保的參與必不可少。商業健康險和基本醫保之間，應該維持一個互補互助、相互成就的關系。「解決基本醫保不能解決的問題」才是商保的價值所在。
而在王宗凡看來，對於昂貴的藥品，無論是在（基本醫保）政策範圍內還是範圍外，具有相對普惠性質的惠民保都是一個很好的補充渠道。它不會是曇花一現的存在。
惠民保、百萬醫療險及特藥險是對創新藥的支付貢獻較大的商業健康險產品形態。目前，惠民保和百萬醫療險均突破了醫保目錄限制，且部份設定（高值）自費藥品責任，兩者都實作了對創新藥的直接支付。
數據顯示，截至2023年，超過90%的惠民保產品包含特藥責任。國內上市的腫瘤創新藥是惠民保目錄的核心藥品。2023年，惠民保目錄中包含246款內地上市的腫瘤創新藥。自2021年起，罕見病藥物的納入也逐漸普及，3年間超過50%的惠民保產品納入罕見病用藥。
盡管部份惠民保產品因「賠付率低」，讓參保人沒有獲得感，但在浙江省醫療保障研究會副會長、商業補充醫療保險委員會主任王平洋看來，惠民保不能完全與低賠付率劃等號。「特別是對於基本醫保目錄外的創新藥，惠民保提供了一條重要的支付通道。」
王平洋認為，惠民保產品的平均賠付率低，這背後是因為「面粉就這麽多，你把它拉長，自然就細了」。以浙江為例，惠民保維持在人均理賠金額5000元左右，最為穩妥。但同時，困難人群透過財政買單，賠付率會明顯更高。一些沒有進入「國談」目錄的高值創新藥，比如默沙東的K藥，透過納入惠民保特藥目錄，也能得到較好的賠付。
院外自費藥覆蓋有限
盡管業界對商業健康險寄予厚望，但目前其對於創新藥發展的支持作用，還遠沒有達到業界預期。
2023年創新藥市場規模約1400億元。一份由波士頓咨詢、中再壽險及鎂信健康等今年釋出的白皮書顯示，2023年，商業健康險對創新藥的支付總額約74億元（惠民保的支付貢獻約21%，醫療險的支付貢獻約30%），約占創新藥市場規模的5.3%。
與此同時，商業健康險的保障目前主要聚焦於院內責任，尤其是住院責任，特藥賠付金額占比少。無論是門診，還是院外自費藥的保障，仍存在較大「空白」。
「目前，基本醫保已經覆蓋了相當比例的住院費用。我認為，未來商業健康險應該在門診用藥保障上，發揮更大作用。」BMS中國價值準入及政府事務部創新支付和準入負責人郭俊說。
根據前述白皮書的測算結果，針對腫瘤創新藥，商保支付占比從2019年的6%上升至約9% ，展現了較強的支持力度。而針對非腫瘤創新藥，近年來部份產品透過調低院內責任免賠額來提高獲賠率，非腫瘤創新藥一定程度上也有所受益。但由於院外自費特藥責任中對非腫瘤創新藥的整體納入較為有限，因此非腫瘤藥品的商保整體賠付較低。
「在很多商保的產品中，自費產品的目錄更多聚焦於腫瘤產品，有些地方（惠民保）同時會考慮一些罕見病用藥。」再鼎醫藥副總監、創新準入及DTP業務管理負責人朱瑋表示，腫瘤藥和罕見病用藥是創新藥的重要子集，但並不是全部。近年來，內分泌、神經內科等治療領域也湧現出很多新藥和新療法，但這一類新藥在「國談」前，往往沒有機會獲得任何支付保障。未來，商保應該覆蓋更多非腫瘤領域的創新療法和創新技術。
他同時提到，對於商保，現在發現最多的問題在於，進到商保目錄中的藥品大都屬於純自費，其銷售渠道更多的是在院外的藥房。但院外藥房的處方流程面臨很多的挑戰。
數據顯示，2022年度以百萬醫療險為代表的商業醫療險約1%~2%的賠付金額用於院外特藥責任。
商湧科技創始人、CEO邢靜對第一財經介紹說，「百萬醫療」是商業健康險覆蓋率比較大的產品。其責任主要覆蓋二級以上公立醫院院內必要且必需的費用，保額在200萬~400萬左右，並且包含客戶住院前30天以及出院後30天的門急診費用。
「保額很高，覆蓋很全面，但需要是醫院內部合理且必需的費用。」邢靜說，如果藥品進不了醫保目錄，就無法開具醫院發票，就不屬於醫院內發生的費用，不在保險覆蓋條款內，而新藥或者自費藥進入醫院的難度就很大。
「保司往往缺少動力在院外場景中承擔擴充套件責任。」一名保險業界人士對第一財經透露。
該保險業界人士進一步表示，目前，公立和醫保定點醫院存在比較嚴格的自費藥品使用比例考核。即便是自費藥透過「臨采」進院，由於藥品使用算作院方成本，在住院場景中，醫院會盡可能地使用基本醫保範圍內的藥品，以免影響下一年醫院的醫保預支付總額。如此種種，都影響商保支付。
惠民保也存在類似問題。據中再壽險統計，2022年不同惠民保專案中僅約3%~10%的賠付金額用於院外特藥責任。
醫療機構與商保公司存在諸多合作機制的缺失，這可能影響創新藥實際的充分使用和商保賠付。「因此，要建立醫療服務提供方參與商業健康險的規範性渠道和機制，推動商保與專業醫生網絡的深度融合，這樣才能實作醫療資源與保險服務的無縫銜接，真正為老百姓提供保障有效的商業健康險。」鎂信健康副總裁曾春陽對第一財經表示。
此外，目前商業健康險的理賠以事後理賠為主，保險公司在患者就醫用藥過程中基本不參與，這一定程度上也影響了根據患者的商業保險情況進行治療路徑和方式的選擇決策。
「由於商業保險大多數屬於事後理賠的模式，在院中治療階段，大額的藥品及治療費用依然考驗著患者的支付能力。我們提供醫療墊付服務，以期將保單的理賠能力轉化為患者在院中就醫的支付能力，能賠就能墊。」邢靜說，這樣的墊付創新做法，能夠一定程度上解決醫院對現金流的顧慮。但商保支付的醫療費用，包含住院押金墊付和出院理賠結算兩部份，仍計算在自費部份，納入醫院的自費比考核，但實際這部份費用不由個人承擔，應該單列，目前沒有政策支持。
最核心問題在於籌資
「巧婦難為無米之炊。」有業界觀點認為，盡管商業健康險對於創新藥的覆蓋正不斷擴面，但在賠付決定金額和滲透率上，目前僅對少數治療費用高昂、可及性低的創新藥起到中流砥柱的作用。究其根本，還是因為資金池不夠大。
「包括惠民保在內，商業健康險最核心的問題不是支付，而是籌資。」太平洋健康險戰略專案產品負責人王校復說。
在他看來，惠民保是目前多方接受的多層次保障體系中一個社商融合的重要平台，目前這個平台面臨的巨大挑戰是如何做大市場份額。「如果蛋糕很小一塊，怎麽分呢？」
2020年，原中國銀保監會聯合國家發改委、衛健委等其他12部委共同釋出的【關於促進社會服務領域商業保險發展的意見】提出，到2025年，商業健康保險市場規模力爭超過2萬億元。
根據國家金融監管總局數據，2023年，中國商業健康險保費收入首次突破9000億元，為9035億元。同時，自2021年後，商業健康險保費收入增速連續三年低於5%，並顯著低於壽險和財產險的增長水平。
在商業健康險中，惠民保是少有覆蓋「帶病體」的險種。尤其是當地方待遇清單政策調整後，惠民保在罕見病等重特大疾病治療中承擔了更多政策性兜底的角色。
在惠民保聚焦「保大病」、實作對高值創新藥的廣覆蓋，體現了該險種對基本醫保的有益補充的同時，近年來惠民保賠付率不斷攀升，但未出險的健康體則可能因為「沒有獲得感」而「脫落」。隨著專案營運的風險有所增大，惠民保對於重特大疾病和高值創新產品的保障能力也將最終被削弱。
王校復舉例說，以PD-1為代表的抗腫瘤藥物進入惠民保之後，銷路不錯，這一度讓創新藥企倍感振奮。但同時也要看到，惠民保的空間太小了。如果未來納入更多CAR-T、K藥和治療阿爾茲海默癥的新藥，它的空間還會更小。
截至2023年11月15日，284款惠民保產品中，73款產品停止執行，占比約為25.70%。近三成產品停運，再度引起業界對惠民保「只賠不賺」，甚至會陷入「死亡螺旋」的擔憂。
「死亡螺旋」是指商業健康險經營過程中，健康體不斷結束，費率提升，進而導致次健康體結束，最終導致保障失敗的惡性迴圈。
王平洋認為，「惠民保並沒有完全進入‘死亡螺旋’。」如果仔細分析已停運的73款惠民保產品可以發現，它們中的大多數都是在省級統籌背景下走向整合。
以安徽為例，復旦大學中國保險與社會安全研究中心教授許閑團隊近期釋出的研究也顯示，安徽省自2020年開始共推出10款惠民保產品，在2024年度所有產品都並入省級統籌的「安徽惠民保」，導致整體停售率達到90%。
但王平洋同時提出，不可否認的是，惠民保發展確實放緩了。從浙江的情況來看，營運惠民保的保司均面臨很高的綜合成本。目前，當地98%~99%左右的惠民保產品屬於盈虧持平狀態。也就是說，這些產品幾乎都沒有實作盈利。
根據王平洋介紹，浙江在做「十四五」規劃時，提出一個要求，即商業健康保險的費用需占到整個醫療費用支出的10%，其中，惠民保在商業健康保險中的占比達到7%~8%左右的水平。「從全國來看，這個占比我們是最高的，但總體來說，它還不夠高。」
有業界觀點認為，目前惠民保的國家頂層設計尚未完成，它是按照商業保險運作還是承擔更多政策性功能，存在地區差異。在此背景下，部份政府參與度較深地區制定了高賠付率指標，這可能會影響產品拓展保障責任和服務範圍的空間。
「要想惠民保發揮保障效用，就需要在籌資方式上不斷創新突破：對不同潛在參保人群按保障需求進行分層籌資，吸引更多年輕人、有支付能力的人。對有既往癥的人不但要提供保障，更要提供健康管理服務和就醫引導。」王校復說。
(本文來自第一財經)
