4月13日，福建省医保局首任局长、三明市人大常委会原主任詹积富等在【三明日报】撰文，公布了三明医改的最新改革成效。文章提到，福建省三明市的医院工资总额由改革前2011年的3.82亿元，增加到2022年的20.44亿元。在岗职工平均年薪由2011年的4.22万元提高到2022年的20.11万元；2022年，该市医生最高年薪达58.28万元。
「三明医改中，医务人员的薪酬改革是他们最看重的部分。如果医务人员的利益得不到保护，薪酬得不到提高，医改也无从谈起。」陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才告诉【中国新闻周刊】。
2010年，国家公立医院改革试点全面启动，三明医改被视为国家医改的样板。今年2月，国家卫健委召开的一场新闻发布会上，国家卫健委体改司副司长庄宁表示，将以地市为单位深入推广三明医改经验。
一直以来，医护人员薪酬改革，都是医改中的重中之重。华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心主任陶红兵告诉【中国新闻周刊】，全国范围内，医改是分阶段进行的，前一阶段以控制医疗费用不合理增长为主，现阶段主要通过「三医」协同治理，让医疗进一步回归到医疗机构设置的初心上，让医生获得体面的收入和应有的价值认可。
图/图虫创意
让薪酬与科室收入脱钩
三明医改于2012年启动，是以公立医院综合改革为切入点而进行的「三医」（即医疗、医保、医药）联动综合改革。
詹积富等4月13日发表在【三明日报】上的文章中提到，三明医改经历了三个阶段：第一阶段，整治以赚钱为中心阶段，从药品入手，重拳治理回扣和不正确医疗行为，惩治药品流通领域腐败；第二阶段，回归以治病为中心阶段，让医务人员薪酬与医疗收入脱钩，不过度治疗用药；第三阶段，建设以健康为中心阶段，通过改革医保打包支付制度、薪酬制度改革等举措，让医务人员希望病人越少越好。
陶红兵表示，发达国家医生的平均薪酬是社会人员平均工资的3～5倍，目前，国内医生的薪酬与这一水平还有不小差距。国内公立医院医务人员薪酬实行的是财政差额拨款。工龄、职称与岗位决定的岗位工资、薪级工资等共同构成「底薪」。医院与科室根据盈利情况形成的绩效工资，构成医生收入中的「奖金」。
2021年7月，由人社部等五部门联合制定的【关于公立医院薪酬制度改革的指导意见】，对2006 年确立的岗位绩效工资制度下薪酬构成及经费来源，进行了精细化调整。依据该意见，在薪酬总量上，可以突破现行事业单位工资调控水平，根据当年医疗服务收入收益合理增加薪酬总量；薪酬来源上，逐步提高医疗服务收入在医疗收入中的比例，将医保结余留用资金主要用于人员绩效等。
詹积富等在文中提到，三明医改通过「腾笼换鸟」理顺医疗服务价格，先后11次调整医疗服务收费标准超过10000项；打破用包含药品耗材和检查化验收入在内的医疗总收入计算提成的绩效工资制度，实行全员岗位目标年薪制，主任医师年薪达到城镇在岗职工平均工资水平的5倍。
詹积富等称，2012～2023年，三明市的医院医药总收入年均增长6.98%，相比于2006～2011年年均19.4%的增幅，增速回归理性。医疗服务性收入占比从18.37%提高到46.07%，医院收入含金量明显提升。
但现实中，对国内绝大多数公立医院而言，由于医疗技术收费价格偏低，医保按照偏低医疗收费价格支付，影响了医院收入，进而导致医院很难对医务人员的劳动合理补偿。
「很多医疗服务项目的收费已不能适应当前实际情况，需要调价。」北京一所三甲医院的神经科主任医师告诉【中国新闻周刊】，神经科检测一些疾病时要用到量表检查，耗时至少一个多小时，但定价从上世纪90年代开始就是20元左右/次，除去医院扣除的费用，真正流向科室的收入只有几元。因为耗时长、费用低，现在相关检测人员基本不再给病人开这项检查。
在陶红兵看来，按照医院高质量发展的指标要求，医疗服务收入占整个医疗收入的比例应达到60%。如果不进行医疗服务价格调整，很难达到这一比例，目前，国内这一比例大约为30%～40%。他表示，需要关注的是，提高医疗服务费用后医院增加的收入，能否体现在医务人员的薪酬上。
在前述三甲医院神经科主任医师看来，目前不合理的定价体系，是导致科室间产生收入差距的核心原因。陶红兵认为，诸如儿科、感染科这些整体收入偏低的科室，医院应考虑给其提供等价值的薪水，不能让其与其他科室收入差距过大。他建议，医务人员的薪酬收入应与科室医疗收入脱钩。
福建省三明市将乐县万安镇中心卫生院，医务人员在为患者配药。中新社记者 张斌 摄
「不仅用于治疗，还扩展到健康」
截至2017年9月，全国所有公立医院取消药品加成。这意味着，医院不能再依赖药品收入。据报道，根据历年卫生统计年鉴，药品收入占据公立医院总收入四成以上。
国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院教授刘远立对【中国新闻周刊】表示，实行药品零加成政策后，公立医院的业务收入来源主要包括医保和患者付费。尽管政府对公立医院的拨款有限，但对其收入和分配的管制却很多。比如，政府医保部门报销目录和付费政策变化，直接影响医院医疗收入。公立医院是事业单位，其人事薪酬制度受制于政府人社部门对医院工资总额和分配结构的规定。此外，政府物价部门又通过对患者收费项目和价格的管制，影响公立医院收入渠道的宽窄。刘远立认为，薪酬制度改革的核心不在医院内部，而是政府对公立医院治理政策和体系的改革。
詹积富曾于2021年撰文指出，从2013年开始，针对原有公立医疗机构工资制度不合理的问题，三明市开始实行新的工资总额核算制度，将医院总收入分为三块，即药品耗材、检查化验、诊查护理床位及手术治疗收入，后者为医疗服务性收入。医院人员工资总额仅与医疗服务性收入挂钩。同时，将违规使用的医保基金从工资总额中直接扣除。
2016年开始，三明市要求医院降低医疗成本。2017年起，三明市对医保基金实行打包支付，结余资金的80%计入工资总额。2019年，三明市进一步明确，医院当年度发放工资总量由当年度工资总额、按疾病诊断相关分组绩效奖励资金、慢性病管理绩效考核奖励资金和家庭医生签约服务收入四部分构成。
詹积富等在前述4月发表的文章中谈到，要着力提升医保基金使用健康效益，一方面，改革医保管理体制，将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合实现「三保合一」；另一方面，改革医保支付制度，医保基金使用不仅用于治疗，还扩展到健康，医保基金按人头年度打包支付，医保基金结余部分纳入医疗服务性收入。
徐毓才表示，「不仅用于治疗，还扩展到健康」，算是三明的创新和突破点。当一个地区疾病预防做到位后，人们少生病或者因为及早检查避免大病，医保基金自然有更多结余，这使得医院有更多资金给医生发工资。刘远立表示，三明改革的实质是医院和医生激励机制的改革。通过药品招标采购大幅度降低药价，将医务人员收入与化验检查、药品耗材收入脱钩等方式，尽量减少医院不合理创收的冲动。同时，节省下的医保基金采取年薪制、总额预付制等支付方式改革。
不过，三明医改模式在全国推广仍面临很多挑战。三明市卫健委2020年曾发文称，三明医改最重要的成果是 「三医」联动改革，「三医」联动是一种医改顶层设计，涉及部门利益太多，协调难度过大，导致「三明模式」难以复制。正因为三明医改的成功具有极大偶然性，并不是每个地方都具有这样天时、地利、人和的条件，所以「三医」联动改革要想全面推广，需要国家层面的医疗体制变革来保证。
在刘远立看来，关于医生的薪酬改革，涉及医院总收入这一「蛋糕」的大小和医院内部如何分「蛋糕」两个层面。在他看来，内地公立医院薪酬制度改革包括两方面：一是扩大医院内部分配自主权；二是改革限制公立医院蛋糕合理做大的政策和制度性障碍。
2021年7月，人社部等五部门联合印发的【关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见】中指出，公立医院应完善内部考核办法，根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效。陶红兵分析，只有通过药品集中采购，取消药品加成和规范医生行为，调整医疗服务价格，采取自主分配的年薪计算工分制等，才能在合理动机的基础上，调动医务人员的工作积极性。
年薪制会大规模推开吗？
2013年，三明市对22家县级及以上公立医疗机构医师实行目标年薪制。医生年薪由基本年薪和绩效年薪两部分构成，按照城镇在岗职工平均工资水平的2～3倍确定，并动态调整。2021年，三明市不同职称等级的医生目标年薪从11万元～30万元不等。去年，河北、安徽两省相继出台文件，拟实行「院长年薪制」，也曾引发广泛关注。
三明市财政局党组成员、副局长胡晨晖在2023年6月的采访中谈到，2021年，三明市将乡镇卫生院、村卫生所纳入医共体统一管理，核定全市总医院（含县乡村）工资总额26.89亿元。医院在岗职工平均年薪由2011年的4.22万元，提高到2021年的13.12万元；其中医生团队的人年均年薪由5.65万元，增加到18.72万元。
在刘远立看来，行为经济学有一个著名的「前景理论」，说的是「得而复失」对人的刺激最大，这也是年薪制的理论基础：一方面，制定一个理论年薪标准；另一方面，制定一个较为严格的考核指标，并根据实际工作成效的考核结果，采取「倒扣」的方式动态调节年薪发放额度。因此，无论是领导层先行先试，还是全员推广，年薪制的有效性都取决于理论年薪的强度和考核指标的精度。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向【中国新闻周刊】表示，年薪制的核心点在于年薪标准怎么制定，以及「扣」的力度有多大。年薪标准制定后，如果医院业务量上不去，「扣」太多医生也吃不消。金春林认为，考核后，年薪会有上下浮动，但这一浮动也应该控制在一定范围内，不能过高或过低。徐毓才表示，三明市推进的年薪制中，大部分医生的平均薪资水平高于当地所定的目标年薪，能起到激励医务人员积极性的作用。
全国范围内，各地医院年薪制的改革力度不同。2023年5月，发表在【中国医院管理】期刊上的一篇文章指出，北京市、江苏省和江西省推行公立医院主要负责人年薪制，年薪水平一般设定为职工年人均薪酬水平的1.5～3倍；福建省规定，公立医院主要负责人年薪，由同级财政全额承担；广东、山西、浙江等地规定，公立医院主要负责人年薪水平，不得超过本单位职工年人均薪酬水平的3倍；陕西省、广西壮族自治区规定，公立医院院长薪酬水平原则上不超过本院职工平均薪酬水平的5倍。
誉方医管创始人秦永方告诉【中国新闻周刊】，推进年薪制应该注意的是，年薪制的经费来源从何而来，怎么确保在年薪制基础上，医务人员的积极性不下降？医保是否有足够资金支持年薪制？这些问题的答案，目前还在探索中。他认为，大面积推广全员年薪制并不现实。他分析说，可能五年甚至十年之后，薪酬制度改革才能迎来大幅度调整。
多名受访专家表示，整体上，目前国内公立医院的薪酬改革，还没有达到实际期望的效果。徐毓才表示，薪酬改革背后涉及多方利益。他建议，政府应逐渐放权，比如将一些医疗服务价格的定价权，交给医院和医生。药品、耗材的市场价格一直在变，因此医疗服务价格很难定得准确。市场交易行为价格，一定是在市场交易的过程中形成的，如果医院和医生对某项医疗服务定价高，患者不为其买单，那这项服务后续也只能降价。
去年7月，国家卫健委等六部门曾联合印发文件，明确当年下半年深化医改的重点。文件提到，要促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局、推进医药领域改革和创新发展、发展壮大医疗卫生队伍。刘远立认为，这些也有助于薪酬制度增量改革。他分析说，应允许龙头医院在「带教」「集团化管理」等方面获得合理补充性业务收入；「促进多层次医疗保障有序衔接」会给公立医院带来商保的收入来源；「推进医药领域改革和创新发展」会给研究型医院带来科研和转化收入的增长空间。
更重要的是，应改革公立医院非医疗服务的收费政策，允许公立医院提供以医保报销为主的技术性服务，也提供自费为主的非医疗性服务。「只有让医疗价格更充分体现价值，非医疗服务的多层次需求得到满足，实行差别收费、交叉补贴，才能让公立医院在市场经济条件下，在坚持医疗服务公益性的前提下，有一个基于满足多元化、多层次需求的可持续发展的筹资机制。」刘远立说。
作者：牛荷
编辑：杜玮
