近期在整理与公司合作的众多高端医疗，打算从公司、产品、服务到其背后的医疗网络整体知识体系做个梳理。我想，这对于个人专业知识也好，对今后可能面对的客户疑问也好，都能有所帮助。
前不久汲取一波医疗网络知识，趁着记忆曲线还没下降到谷底赶紧梳理思路。
众所周知，高端医疗之所以高端，不仅仅只是服务体验的大不相同，很大程度上还有其背后庞大的医疗资源网络的支持。英仕健康（Ins health）作为其中一家提供服务的健康管理公司目前对接了市面上众多产品：安盛百万医疗、卓越馨选计划、太平医保无忧等等。
一、 英仕健康
01 关于英仕健康
「英仕健康InsHealth是一家医疗健康保险提供商，通过对健康险的创新设计和对医疗健康数据的分析，为用户提供包含交通意外、驾乘意外、航空意外的意外保险以及包含重大疾病、轻症保障、住院医疗的健康保险。」
图为英仕健康医疗服务网络包含内容
02 医疗服务全流程
说起高端医疗，很多人可能会误解为用最好的医疗设备，用最昂贵的医药进行救治。实际上远远不止这些，以英仕健康的医疗服务流程图为例，就医全流程可以包括： 服务触发、门诊、住院预约、多学科会诊、住院TPA直付、精准医疗、院外靶向药TPA直付 和 术后护理 7个步骤。
医疗服务就医全流程
按照服务流程的各个步骤，重点解读
绿通服务、多学科会诊MDT服务、TPA直付服务和基因检测服务。
二、重疾绿通服务
目前市面上非常多的医疗险，例如百万医疗均已带有绿通服务，那可能有小伙伴会有疑惑，绿通不就是插队预约么？并且现在谁都有不是么？
没错，绿通的其中一部分功效确实可以简单理解为是黄牛插队，但同样是黄牛，有些绿通就是大黄牛，有些绿通只是假黄牛。
01 重疾绿通启动条件
我们先来看看英仕健康这边重疾绿通的启动条件是什么。
其实非常简单，重疾绿通分为 门诊绿通 和住院绿通，启动的条件分别是 疑似罹患保单责任范围内的重疾 和 确认罹患保单责任范围内的重疾 。
只要是符合以上两种条件的就可以启动由英仕健康对接的重疾绿通服务。
02 重疾绿通解决的问题
为什么越来越多人想要启动绿通服务呢？除了便捷还有其他的原因吗？能成为香饽饽自然是有其一定道理的。
总结来说，门诊绿通和住院绿通分别解决两个问题：一个是 就医资源 ，另一个是 时效问题 。
绝大多数人遇到问题一定都没有办法非常淡定地去面对，特别是遇到重大疾病这种情况。因为重大疾病的发生概率使我们并没有多少应对经验，因此特别容易陷入我到底该去哪个医院看哪个医生的困惑，同时更不知道应该通过什么方式去预约联系到那些医生们。
而当我们已经确认了疾病情况，可能会由医院推荐到更高层级的医院进行救治时，这时候的时间如生命，因此时效性就显得尤为重要。
听上去保司能够提供的绿通服务真的很厉害有没有？但实际上也有保司无法解决的问题，因为可能出现你选择问题，我们 无法指定 哪位专家进行手术治疗。例如我们没办法要求说今天约张文宏张医生明天来做个手术。所以 手术单是哪位医生开的，大概率手术就是该位医生做的。
03 绿通安排和必要性
在绝大多数高端医疗服务中，绿通服务的安排都是要提前告知保司的，原因是因为保司需要有提前量对客户的需求进行评判是否真正符合保单的责任范围。简单总结如下：
看上去一切都井井有条尽在掌握之中，但话说回来，我们真的一定需要绿通服务吗？什么情况下才能发挥绿通真正的最大功效呢？
记住，当我们要 预约顶流的医院、科室、医生 才需要绿通，才能真正发挥绿通最大的功效。
有人说哪些才是顶流的医院？
举个栗子，如四川华西、上海复旦、上海瑞金等这些一般难以预约，或预约后的等待时长非常久的顶流医院。
04 如何判断绿通服务
正如之前提到的，目前市面上啥啥啥产品都带有绿通，那么这些绿通服务是不是都差不多？我们该如何判断怎样的绿通才是个好绿通呢？
根据专员介绍有以下几个考察要点作为参考：
1.顶流医院、科室、医生是否能快速安排到
2.一年能安排多少个华西案例
3.具体的时效需要多少天
4.能安排进住院床位的成功率有多高
所以不是听哪家绿通说我们家有过安排华西案例就是牛逼的，具体要看量、时效等综合维度进行考量。
三、多学科会诊MDT服务
相信去过医院看病的小伙伴都会有这样的体验，去了某个医生处看了病后被告知还要去其他科室进行诊断和治疗，于是又匆匆地跑到门诊大厅排队挂号重新预约等位。
现在想想原来从小觉得去医院很费时间的原因，原来不是因为排队挂号就是等待报告的，同时很讨厌医院里消毒水的味道，因此对医院一直没有非常多的好感。
随着医疗技术的进步和就医环境的改变，当下的就医体验已经比咱们小时候好得多得多了，那是否有办法解决这种费时、费力的情况呢？
多学科会诊MDT服务其实干的就是资源整合的工作，他让我们能够更高效地解决问题。
01 关于二诊
相信对医疗资源有所研究的小伙伴们都听说过二诊，那么多学科会诊和二诊有啥差别呢？
二诊的意义实际上是 根据患者提供的病历资料提供诊疗意见，并非是诊断。 且患者无法联系给出意见的医生，更别说是手术等。
在此明确 诊断的意义：医生需要面见病人 ，根据实际的望闻问切下的诊断，并非只根据病历报告得出的结果。
大白话就是说二诊一般只能找一位医生提供诊疗意见，患者没法拿着诊疗意见去直接找到该医生。若患者拿着该方案去找更牛逼的医生时，对方医生未必会采取该方案。可以理解为医疗诊疗的排他性？医生也要面子的好不好...
02 关于MDT
多学科诊疗（Multi-disciplinary Treatment，MDT）模式，即由多学科专家围绕某MDT模式通常指针对某一种或某一系统疾病的病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上为病人制定出最佳的治疗方案的治疗模式。该治疗模式特别适用于肿瘤、肾功能衰竭、心力衰竭等复杂疾病的诊断。为了提高医疗质量，2007年中国部分医院正式开始采用了MDT模式。
其最大的优势在于 多学科（3个及以上的医生） 和 患者直接面见医生 。
MDT是由多学科团队合作的资深专家团队合作进行的治疗过程。MDT的团队与会诊时间规模固定。在MDT模式下，多位学科专家可以在第一时间综合分析患者病情，确保能考虑到所有的治疗方案，给患者指定最合理的治疗方案，从而避免了误诊，可以提高医疗效率和医疗质量。
MDT模式最早于上世纪60年代在美国由梅奥诊所提出，90年代后经过MD安德森等医疗中心的正规化后迅速发展。MDT模式首先是集中在肿瘤诊疗领域，随后在各个治疗领域得到全面发展。
03 主要解决问题
如图所示，MDT主要能帮助患者解决时效性的问题。例如可以与医生团队进行直接的面对面沟通，同时医生针对客户的真实需求给出符合医学、符合人情的最合理方案。
目前我国的MDT模式并未完善，但根据国际医学发展经验和我国目前的发展趋势，未来一定更加科学和规范。
四、TPA直付服务
第一次听到TPA是在参观浦滨儿童医院的时候，在同事们的交谈中捕获了TPA这个词汇。
TPA（Third Party Administrator）发端于美国，是指独立的第三方机构，为保险公司开展的医疗保险计划提供医疗管理服务，目前已是发达国家健康险市场的重要组成部分。
01 直付与垫付的区别
目前市面上很多百万医疗都有垫付功能，听上去只差一个字，很容易就混淆了。简单来说其最本质的区别在于 结算方式的不同，直付实现的是住院不花钱的服务。
什么叫结算方式的不同？
保险行为叫做商业行为，商业行为是不会也没有办法跟医保结算做直接挂钩。通过系统进行结算划分的话， 私立医疗机构 和 公立特许国际VIP部 是 无法 通过医保结算的。
简单总结如下：
1.直付=签署预授权=直接走理赔
2.垫付=保险公司先借钱给被保人（出院后走正常理赔流程，最终能报销多少，以理赔结论为准）
02 介入时点
我们先来看下直付服务到底是如何服务的。
一般在使用直付服务之前，也就是住院之前我们必须先通知保司，保司会在收到申请后去核实此次住院的原因是否符合保单赔付责任范围之内（确认高端医疗是不是合理且必须，确认重疾是不是在保障范围内）。
随后保司在客户已经被批准可以使用服务后入院的那一天陪同客户共同前往，由保司直接掏钱给客户办理入院手续。若中间遇到费用不足或治疗方案有变动需要增加费用等，都由保司直接去跟医院进行协商缴费，因此不存在直付服务的中途介入或出院结算情况。
03 医疗服务全流程
一方面是直接解决患者的资金压力问题，另一方面其实是直接将理赔前置，免去患者在出院后理赔资料的搜集、递交，担心最终是否能够理赔的问题。
可能有小伙伴说住个院整理一下理赔资料其实也没那么麻烦。确实一次两次还好，但得了重大疾病的话一般治疗周期都会比较长，同时也不是一次两次就能根治的。因此患者或许会遇到上一次治疗后的理赔结果还未出来，又要马上进入下一段治疗的情况。在反反复复的治疗和理赔申请过程中不断地消耗精力。
因此总结来说直付服务解决的是患者出院后理赔过程中搜集理赔资料、提交保司审核、等待保司打款这段时期所有的精神压力。
04 不同层次服务的区别
如何对市面上各种百万医疗自带的TPA服务进行区分呢？
一般医疗险（例如百万医疗）都会有 免赔额 ，并且至少50%的情况下首次住院的直付无法发生。自付部分的预估金额小于免赔额，因此无法启动服务。
另外虽然看起来同样也可以安排住院绿通等，但实际上真正能够预约到的医院、科室、医生都会因为服务商的能力而相差巨大。
因此告诫我们在挑选服务商时要抱有批判性的眼光。
五、基因检测服务
看到这基因检测服务就来劲儿，想到自己以前还兴致勃勃地给全家做了基因检测hhhhhh
这边的基因检测主要是针对为恶性肿瘤治疗的专项检查，向有且只有恶性肿瘤患者提供，跟市面上那些所谓的「基因检测」完全不一样。
也许有些小伙伴会知道，目前治疗恶性肿瘤治疗方式大致有两种： 免疫疗法（PDL） 和 靶向药治疗法 。
现在在针对恶性肿瘤治疗运用靶向药之前是必须要做基因检测的。但这样的机制又会出现一个问题：公立医院靶向药之前的基因检测均送去第三方检测机构做，那么拿到的发票是基因检测公司的发票，而医疗险无法赔偿。
于是就出现了 符合合理且必须的治病简单定义，但不符合保单赔付的医疗机构标准 的尴尬场景。
目前市面上基因检测的价格位于1.8w-2.3w之间，且使用频次非常高，住院频次和基因检测频次几乎可以拉到1：1。前些年靶向药的价格歧视并不高，所以以前基因检测均有医院承担，但由于现在直接将该服务外包给基因检测公司，导致医疗改革出现医疗合理且必须的检测行为却不能在医疗险的报销范畴的情况。
由此可见，若我们的医疗险中能包含基因检测的服务，那对患者而言不仅仅只是减少费用开支，而是真真正正雪中送炭的服务。
六、院外靶向药服务
01 背景情况
先明确一个民间统称，不存在什么特效药，医学里面只称为特药责任。
特药责任：指的是靶向药+免疫类药品
众所周知，癌症治疗最有效的方法有三种： 放疗、化疗、手术。
目前国内上市的特药约有100-120种左右，药品清单还在不断更新，大致可以分为两大块：10%为免疫类药品，90%为靶向药品。其中90%的靶向药品中，30%可在医院药房购买，60%只能在院外购买。
再来看一眼靶向药的价格：一般1w-10w，或者10w+
想想都是笔大开销啊...
02 关于赔付
那么靶向药保司会如何赔付呢？
一般来说，什么样的肿瘤就应该配置什么样的药品，适用于 单一适应症原则 。
同样的药品在国际上可适用于其他疾病，但中国药监局未批准的，商业保险不予赔偿。
我们来看下我国和他国的监管区别：
同样的药品在国际上可适用于其他疾病，但 中国药监局未批准的，商业保险不予赔偿 。
简单来说就是符合适应症的都能赔，不符合的无论是否在清单上、医保范围内、能不能在医院里买到，都不在赔付范围内。
其实在我们平时临床就医时医生只会问我们是否选择用药，但并不会告知我们是否属于药监局批准范围内的用药。一旦不属于医保范围内用药当然就全额自费了...
那这个时候如果服务能包含就用服务，如果服务不能包含的建议告知医生需要用医保、商业保险能赔付的药品。其实这么做还有个原因，是因为药品一旦使用中途不能更换，只能等治疗周期结束根据医嘱换药。
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最后关于绿通的一点点Tips吧，很多人都会担心绿通次数不够用的情况，那么以下几个骚操作强烈建议拿小本本记录下来。
再次回顾下英仕健康能够提供的服务：
INS helth，让就医更从容。
谢谢你们的鼓励
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