介紹 //
在過去的幾十年中，跑步已經成為一項非常流行的運動，據估算，在美國有超過3500萬的跑步愛好者，其中超過一半為女性。依照疾病預防與管制中心（CDC）的數據，在美國每年有接近400萬名新生嬰兒(7,22,26,31,35,43)。男性與女性跑步愛好者之間的心理學、生理學和生物力學差異已經廣為人知；不過，只有很少的指導方案可供健康護理專業人士，包括跑步和體能教練，來了解如何讓跑步愛好者在產後重返跑步。
作為一個參考文獻，本文希望能夠幫助您理解，女性跑步愛好者所面臨的產後這個獨特的挑戰，並希望能夠幫助臨床醫生了解更多關於管理運動員期望和訓練行程的相關知識。最終的目標是減少這個人群的潛在傷害和長期影響。
傳統上，醫學將產後分為3個連續但相互獨立的階段。第一階段是急性產後期，為分娩後6至12小時，第二階段為亞急性期，通常是產後的2至6周，第三階段是延遲產後期，為產後持續約6個月。在產後的最初6周內，一些醫療問題，如產後抑郁、心肌病變、泌尿生殖系統以及血液動力學問題都逐漸得到康復和恢復。在最初的6個月中，結締組織和肌肉組織開始愈合並恢復至懷孕前的狀態（39）。即使在分娩6個月後，激素、韌帶和肌肉也會發生持續的變化，也很常見。
2018年，美國婦產科學院（ACOG，the American College of Obstetricians and Gynecologists）針對「第四孕期」釋出了新的指導方案，方案認為：經過三個孕期並分娩後，產後女性應該受到持續地照顧和指導。這對於美國的女性來說是一個顯著地進步：分娩後的身體和心理上的改變，應該得到持續地關註。方案建議：產後關懷應該是持續的，而不是僅有一段時間，同時應該依照每位女性的個人化需求來提供並調整支持和服務（33）。這些新的指導原則開啟了新的篇章：在無身體損傷的情況下，透過關懷護理，恢復積極的生活方式。
在女性的懷孕過程中，身體經歷了顯著地生理改變，其中一些可以透過觀察看到，而一些則是隱形的。體重增加和下肢水腫是最容易引起註意的改變；但其實幾乎身體所有的系統都受到了影響。這些改變引起了體態、韌帶、肌肉、關節、內分泌、心血管、腎臟以及呼吸的變化（1）。
可能影響女性在產後重返跑步的障礙，包括了睡眠品質和數量的不足、疲勞、學習看護新生兒、時間日程的改變、身體的變化等等（19，50）。
關鍵詞 //
跑步；產後跑步；產後；傷害預防；攜帶嬰兒車跑步；骨盆底肌；腹直肌分離
身體和生理學的變化
盡管個體之間的數值不同，但是女性在懷孕期間的體重會平均增加20至25磅（31）。額外的體重來自於脂肪組織、體液、肥胖、乳腺組織的增加以及胎盤和胎兒的生長。雖然體重在分娩後會下降，但增加的大部份體重還是會存續數周、數月甚至更長的時間。
在懷孕和分娩中，骨盆底肌（PFMs）經歷了顯著地改變，包括被增加的重量和體態的改變而拉長，這些變化引起的肌肉要求變高，分娩時可能出現撕裂，然後在懷孕和產後恢復期間最終恢復（14）。這些改變可能會引起核心穩定性下降、骨盆底肌無力、小便失禁、跑步時壓力性小便失禁（SUI）、下背部和臀部疼痛以及其它骨骼肌肉損傷。女性跑步愛好者中，大約有26%至41%發生過壓力性小便失禁；這還不包括一些女性跑步愛好者可能沒有如實匯報。
骨盆底肌是位於骨盆和尾椎骨之間的肌肉群（14）。它們形成了類似吊床的結構，為泌尿系統和生殖器官提供支持，控制直腸、膀胱以及性功能，同時提供穩定和控制體態。骨盆底肌組成了「核心（14）」的下底部。骨盆底肌的啟用水平較低，因此屬於耐力性肌肉。在我們移動時，它們幫助維持體態並控制腹內壓力（IAP）（圖1）。
圖 1
橫膈膜-骨盆底肌形成的活塞型液態球。
來源：https://www. juliewiebept.com
在跑步時，每次腳步接觸地面時，腹內壓力都會增加。骨盆底肌與腹肌、隔肌以及下背部肌肉群一起控制腹內壓力的增加(14,24,41)。因此，當跑步時，骨盆底肌會被更多地啟用，以控制沖擊力並維持姿勢與體態。它也為跑步時的下肢提供了穩定的基礎(38,49)。
激素的改變增加了韌帶的松弛程度，以適應胎兒的生長。激素，包括雌性激素、松弛肽和黃體酮，會對全部結締組織產生影響。當前的證據顯示：並不是單一激素造成了關節的改變和韌帶組織的松弛，而是所有這些激素共同互動的結果（37）。這些激素水平的提高會在產後維持長達6個月，如果女性母乳餵養的話，還可能持續更長的時間（7）。女性產後通常會維持12至24月的母乳餵養。從生理學方面來說，這些激素在產後可能會對肌肉、韌帶和結締組織產生更長時間的影響。
松弛性的增加會引起體態的改變，包括肋骨外翻，腰椎前凸增大，胸椎後凸變大，骨盆前旋，骨盆變寬以及扁平足（1）。這些改變使骨盆肌肉系統和腹內壓力陷入混亂，最終，影響了核心的整體穩定性。產後體態的改變如果沒有得到改善，可能會持續數月或數年之久，也可能會引發跑步傷害，如：骶髂關節功能失調、髖部或下背部疼痛、腿部，足部和踝關節的傷害（38，49）。
骨骼礦物質密度（BMD）也在產後受到影響，特別是母乳餵養時。這是由於餵奶增加了母親身體內鈣的需求，而導致骨骼中的鈣被動員轉移（9，22）。激素的改變，例如高催乳素和低雌激素水平也促進了骨骼的再吸收（27）。直到月經恢復前，雌激素水平都會維持在一個較低的水平，而這通常要等到停止母乳餵養之後。不幸的是，並沒有研究證明，攝取鈣補充劑可以提高母乳餵養期間的骨骼礦物質密度(6,9,22,27)。
骨骼礦物質的流失程度大約為每月1%至3%，而其中3%至9%會發生在骨小梁密集部位，如臀部和腰椎(9,21,22)。大部份女性，骨骼礦物質流失會隨著母乳餵養的停止而緩解，並在12至18個月內恢復到正常水平；不過，在一些案例中，流失的鈣質沒有完全地得到恢復（27）。骨骼礦物質流失通常會引起骨量減少以及晚年的骨質疏松癥，同時也是導致壓力性骨骼傷害的因素，例如在跑步中出現的應力性反應和應力性骨折(27,44,47)。
增加的體重和體態的改變加劇了支撐肌肉的緊張，或造成肌肉被拉長（1，5）。白線的結締組織和筋膜的過度拉伸，造成了腹壁內腹直肌之間距離的增加，即腹直肌分離（DRA）。健康護理和體能專業人士可以透過醫療測試來對此進行評估。這些脊柱骨盆區域的肌肉和筋膜在節制大小便、呼吸、傳導力量以及整體骨骼肌肉穩定性方面起著至關重要的作用(3,4,25,30)。
生物力學的改變可能會影響走路和跑步，因而導致步長和步幅的下降，重心升高以及支撐時間的雙倍增加(5,7)。產後8至16周後，這些改變並不會完全消失(7，11)。這些並不是不鼓勵女性盡早開始跑步，而是強調：應該據此來調整跑步的頻率和強度。產後女性在重新開始跑步之前，可以透過健康專業人士的教導和指導，來了解相關知識並從中受益。
產後跑步的益處
很多女性在產後可能會經歷體重增加、抑郁、睡眠不足和焦慮，大量研究發現：運動可以改善腦部功能、睡眠、情緒、身體意象、焦慮和抑郁以及整體的生活品質，並減少罹患慢性病的機率(2,20,35)。額外的運動和跑步方案是傳統產後護理的良好補充。懷孕時和孕期中過多的體重增加通常認為可以用來預測產後女性的肥胖(9,13)。健康護理專業人士和體能教練的作用之一，就是幫助跑步愛好者從生理學和生物力學方面，了解懷孕對於身體的影響。
運動和重返社會都可以改善產後抑郁的發生率(35,48)。現代跑步式嬰兒車的推出和社會媒體宣傳的結合，使得不管是在小鎮還是大都市，媽媽們的跑步都變得更加便利。社會媒體平台為媽媽們提供了接觸的空間、提出運動和孕產問題的機會，並最終走或跑出家門。
承重類運動，例如跑步，已經被證實可以改善腰椎和股骨的骨骼礦物質密度，這是由於骨骼承受了應力壓力（27）。在產後期跑步時，重要的是在以下兩個方面取得平衡：承重類運動（跑步）的收益、母乳餵養的激素與生理學變化對骨骼礦物質密度的影響。快速地提高訓練量或強度可能會引起系統失衡。富有經驗和知識的跑步教練可以為女性設計恰當的重返跑步（RTR)計劃，以減少訓練差錯的發生機率。
何時可以安全地重返跑步？
對於希望重返跑步或產後開始跑步的女性來說，當前尚沒有可用的指導原則。美國婦產科學院建議：在確保醫療安全的情況下，在可以忍受相應的身體壓力時，產後女性應該逐步地返回運動（16）。健康關懷提供者所面對的挑戰是：如何在產後跑步的益處和生物力學、生理學和心理學的改變之間取得平衡。
眾所周知，大約80%至90%的跑步愛好者會在跑步生涯中遭受損傷和傷害(17,18,26,46,52,53)。最主要的傷害風險因素為：損傷史、無訓練經驗和過度訓練(18,42,52,55)。產後剛剛開始跑步的女性有著較高的受傷風險，這是由於她們變成了沒有經驗的新手。當由於照顧新生兒而疲勞、缺乏睡眠時，或由於分娩後身體的、生物力學的、心理學的改變尚未恢復時，會有更高的受傷機率。
剖腹產的女性會有略不相同的恢復時間。她們通常需要更長的時間恢復，這是由於在手術中，腹部壁和子宮都會被切開。在產後最初的6至8周中，重要的是讓子宮、陰道和骨盆組織得到康復。產後的陰道出血十分常見，也可以用來作為過度用力的判斷標準（45）。如果客戶仍存在出血的情況，她可能只能進行短時間輕松的走路、呼吸運動，輕微的骨盆底肌以及骨盆擡升運動。如果出血增加，則說明用力過度。
無論是順產還是剖腹產，生物力學和生理學的相關改變都沒有精確的時間軸。一些女性的改變可能會持續，甚至超過產後24個月。這也可能是女性希望盡快恢復孕前身材的最大的心理學障礙。Lopes等人發現，女性可以依靠跑步來管理體重、維持健康以及與社會建立聯系（26）。對跑步愛好者心存同理心、給予教育並提供重返跑步的訓練計劃都十分重要。走路是產後立即開始安全運動的最佳方法。它為準備開始跑步之前的身體提供了運動心理學的良好支持。一個綜合性的重返跑步計劃，通常在最初階段會包括走路和跑步的不同組合。
當前，醫師，通常是由婦產科醫師來判斷女性是否可以參加跑步。順產和剖腹產的時間軸可能並不一致。在重返跑步之前，推薦執行以下步驟，（a）得到醫師的診斷證明，（b）物理治療師對於骨盆健康進行專項評估，（c）功能性活動和跑步體態的綜合性評估，（d）跑步和力量訓練計劃的執行。
透過第2步和第3步的結果，女性可以更好的理解自己身體所發生的改變，並獲得個人化的重返跑步方案。一個良好的重返跑步方案應該結合走路和跑步，並安排恰當的休息。如前所述，腹直肌分離和骨盆底肌功能失調會立即，或在產後數年，引起一系列損傷。透過骨盆健康治療師的檢查，可以對骨盆底肌和腹直肌分離進行恰當的幹預。大部份骨盆健康治療師都建議在產後約6至8周就要進行相關檢查。在一些地區，可能尚無法得到相關檢查。女性可以透過美國物理治療師協會女性健康分會的網站，找到附近的健康專業人士：https:// pt.womenshealthapta.org 。另外，線上和遠端醫療系統也廣泛地用來為鄉村地區的女性提供相關服務。
由於前述的生物力學和生理學的改變，產後女性在重返跑步時存在諸多不利因素。文獻顯示，調整跑步形式可以減少下肢和脊柱的生物力學需求，這可能可以增強跑步愛好者重返跑步的能力，並減少受傷的風險(10,15,43,51)。另外，步態分析可以幫助受傷或未受傷的跑步愛好者來發展綜合性的治療計劃（43）。
跑步愛好者者通常會避免進行重量訓練；不過，當前研究認為：重量訓練有助於減少傷害和改善運動表現(36,54)。產後運動員可以在獲得醫師診斷證明後，立即開始力量訓練。體能專業人士可以為產後跑步愛好者提供支持，以幫助她們設定真實的目標，並在力量訓練方案中加入呼吸、體態和深層核心穩定性的內容。在運動中憋住呼吸、臀部和腹壁內陷是常見的代償模式，這些都是產後運動員應該避免出現的（25）。這些策略過度使用了臀部後側肌群和腹壁肌肉，可能會引起骨盆帶位置改變（25）。
專業人士的實踐套用
盡管產後會發生翻天覆地的變化，但許多女性在身體還沒準備好之前就開始跑步了。健康護理和體能專業人士必須給予女性跑步愛好者教導並提供有效的幹預（48）。如果女性有腹直肌分離或壓力性小便失禁的情況，並不是說她們不能跑步，而是需要調整方法或加入具有針對性的運動。一些女性誤認為跑步時小便失禁是正常現象。我們的工作是給予她們教育，並讓她們獲得專業人士的幫助。無論是否具有專業知識，下面的步驟都可以幫助女性在產後重返跑步。
體能和跑步史
腹直肌分離的篩查
評估腹直肌分離時，先請客戶仰臥在平坦的地板上，屈膝且雙腳接觸地面，雙手分別放在身體兩側，露出腹部。再請客戶將頭頸部擡起，直到肩胛骨離開地面（7）。這時，評估人員以客戶的肚臍為參考點，將手指垂直於白線，分別放在以下4個位置：肚臍上方和下方各4.5cm和2cm處（12，30）。如果客戶的分離程度大於或等於2根手指，或白線上有凸起，那麽就認為存在腹直肌分離（12）。同時還需要註意腹直肌分離的深度（圖2A和2B）。
圖 2
（A）腹直肌分離測試的姿勢。（B）腹直肌分離測試時測試人員的手部位置和客戶的姿勢。
一些研究認為：減少直肌之間的距離（IRD）可以改善腹壁的功能性（29，40）。不過也有研究認為，腹直肌之間的距離變小，並不會顯著地改善腹壁對力的傳導（24）。基於這項研究，腹直肌之間的距離可以透過運動得到改善，因此，在合理的訓練計劃方案之中，應該包括如卷腹和可以增加腹橫肌啟用的運動。另外，腹式呼吸和盆底肌啟用也十分重要。
如果運動員存在嚴重的分離情況，或專業人士無法改善和治療，應該將客戶轉介給有腹直肌分離治療經驗的物理治療師。也可以指導客戶在網路上獲得產後女性的更多相關資訊。
體態和呼吸
如前所述，一些體態姿勢的改變在產後女性中十分常見。首先，透過觀察來確認是否存在體態的改變。請客戶腳同肩寬站直，雙手放在體側。
先觀察客戶是透過橫膈膜還是胸或腹部進行呼吸。如果客戶沒有透過橫膈膜或肋骨來呼吸，就要先指導她們在仰臥、坐姿和站姿中學會正確的呼吸技巧。一旦客戶的呼吸模式有所改善，就可以在更復雜的運動中加入呼吸的提示，例如深蹲、弓步蹲和增強式。在客戶進階至更困難的運動前，先確保透過前述的篩查問卷來檢查她的骨盆底肌和腹壁情況。
接下來，觀察客戶的肋骨位置。肋骨是前突出還是向內卷起？腹部或臀部是否內陷？骨盆是否前傾或後傾？
雖然沒有完美的體態姿勢；不過，大部份情況下的合理體態應該是：肋骨在骨盆的正上方，骨盆呈中立位，腹壁和臀部沒有內陷。那些專註於對體態意識和呼吸重新訓練的運動，對於建立良好的基礎十分重要。這個基礎會影響跑步形式，影響客戶執行更復雜的力量與增強式訓練的能力，並減少未來出現並行癥的可能性。
跑步式嬰兒車
推動跑步式嬰兒車會影響臀部、骨盆和軀幹的人體動力學（32）。雙手扶住嬰兒車，限制了雙臂、胸椎和軀幹的活動。研究已經證實：推動跑步式嬰兒車會改變跑步的生物力學。這些改變包括減少軀幹的旋轉、軀幹過於僵直以及髖部前屈增加，特別是在上坡時，骨盆會傾向於前傾，同時髖伸會減少（13，32）。
不幸的是，這些改變會增加下背部的疼痛，增加下背部關節的壓力，增加神經系統的緊張，增加下肢的傷害，減少臀部肌群的募集等等（表格2）。
結論
一些女性在分娩後4至8周即重返跑步，但並沒有從健康護理或其他專業人士處獲得指導建議（48，50）。在懷孕期間發生的生物力學和生理學改變會持續至產後，並成為受傷的潛在風險因素。
當前雖然還沒有管理和照顧產後女性重返跑步的黃金標準。但健康護理專業人士可以透過宣導為客戶提供更好的指導原則，並針對女性所面對的常見問題進行篩查。
本文概述了一些發生在產後女性身體上的改變，這些改變會影響她們走路、跑步、舉起物體和移動。針對客戶可能面對的問題，例如腹直肌分離、壓力性小便失禁、呼吸模式功能性失調以及體態功能性失調，本文同時也提供了一些實踐性的套用以供篩查。另外，文章提供了如何處理或轉介這些常見問題的指導方案。
