在給孩子使用抗感染藥物的過程中，家長們經常會有遇到一些誤區和疑問，本文就例舉幾個有代表性的問題討論，希望能對兒科常用抗感染藥物的合理使用起到促進的作用。
曾聽到這樣一段家長交流孩子用藥經驗的對話，家長A：「這次醫生給我們家孩子開的阿奇黴素，這個藥比頭孢勁兒大，好使。」家長B：「對對對，我們家孩子也是，上次發燒開始吃了3天頭孢沒見好，換了阿奇黴素吃上第二天就退燒了。」
對於抗生素的藥效活性不可這樣簡單的一言蔽之，針對不同的病原體和感染部位有不同的用藥選擇。在基層醫療機構兒童抗菌藥物處方中，巨環內酯類是最常用的一類抗菌藥物(占40.2%)，其次是第二、三代頭孢菌素類(分別占26.5%、23.4%)[1]。這是因為以阿奇黴素為代表的巨環內酯類藥物，其抗菌譜不但可覆蓋兒童呼吸道最常見的病原菌包括：化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體[2]，還是學齡前期和學齡期兒童社群獲得性肺炎常見病原體肺炎黴漿菌（MP）的首選藥物，且MP近年來在1～3歲嬰幼兒亦不少見[3]，而青黴素、頭孢菌素類藥物抗菌譜是無法覆蓋肺炎黴漿菌和肺炎衣原體的。
我們舉例來說，例如，小兒急性咽/扁桃體炎，針對其常見病原菌A族鏈球菌（GAS），目前未發現對青黴素耐藥的GAS[4]，β-內醯胺類抗菌藥物為其首選藥物，首選安默西林、安默西林克拉維酸、青黴素；對青黴素過敏者可選用二、三代頭孢菌素；有β內醯胺類抗菌藥物過敏史者，可選巨環內酯類[5]。但中國GAS對巨環內酯類及庫林黴素的耐藥率高達90%以上[2]，選擇阿奇黴素等藥物則有極大治療失敗的風險。但對於兒童下呼吸道感染的常見病原體肺炎黴漿菌來說，巨環內酯類抗菌藥物則為首選藥物，包括阿奇黴素、克拉黴素、紅黴素、羅紅黴素和乙酰吉他黴素[3，6]，而β-內醯胺類藥物則無效。因此，抗生素的選用需要根據感染病原體及其敏感性來選擇。
家長C：「最近小孩黴漿菌肺炎傳染的厲害，我覺得我家孩子現在發燒咳嗽肯定也是黴漿菌肺炎了，聽朋友說他家孩子前陣子病毒性肺炎輸了抗病毒的藥就好了，我們也想輸這個藥。」
首先，抗感染藥物切忌跟風使用，建議患兒必須到正規醫療機構進行診斷。當診斷為細菌、真菌感染者方有指征套用抗菌藥物；由結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、黴漿菌、衣原體、螺旋體、立克次體及部份原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征套用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或實驗室證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無套用抗菌藥物指征。其次，肺炎黴漿菌不是病毒，不適用抗病毒藥物治療。盲目使用抗感染藥物可能增加不必要藥物的使用，反而因選錯藥物而延誤治療或誘導病原微生物耐藥的發生。
家長D：「這個阿奇黴素上次醫囑讓吃5天，說明書有讓吃3天，這次又讓吃7天停3天再吃7天，可以病情見好就停不好再吃嗎？」
阿奇黴素幹混懸劑說明書上的3天/5天兩種用藥方案適用於治療兒童鏈球菌性咽炎：總劑量為30mg/kg，連續3天給藥，每日給藥一次，劑量為10mg/kg；或總劑量仍為30mg/kg，連續5天給藥，每日給藥一次，第一天10mg/kg，第2至第5天5mg/kg。治療兒童肺炎黴漿菌肺炎，阿奇黴素用法：輕癥可予3天療法：10mg/(kg.d)，qd，口服或靜點，療程3d，必要時可延長至5d；輕癥也可予5天療法：第一日10mg/(kg.d)，qd，之後5mg/(kg.d)，連用4天。重癥推薦阿奇黴素靜點，10mg/(kg.d)，qd，連用7d左右，間隔3-4d後開始第2個療程，總療程依據病情而定，多為2-3個療程[6]。因此，這幾種用藥方案都是合理的，醫生會根據病情來制定，並且在抗感染治療後，醫生也會根據患兒臨床表現、體溫等情況綜合評價藥物療效，必要時調整方案，強調遵醫囑治療並及時復查。但是抗微生物藥物的使用切記遵醫囑足量足療程服用，切勿病情見好就停不好再吃，因為吃吃停停如此不規律的用藥會誘導病原微生物耐藥的發生，致使藥物敏感性大大降低，治療難度將大大增加。
家長E：「醫生給開了阿奇黴素又開了頭孢，給孩子同時吃兩種抗生素不是重復用藥嗎？服藥有先後順序嗎？」
一般這類患兒是存在混合感染的情況，混合感染多見於重癥肺炎黴漿菌肺炎、難治性肺炎黴漿菌肺炎和病程後期，有報道病程10d內細菌檢出率約在10%左右。混合細菌以肺炎鏈球菌（SP）、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌（SA）為主；也可以與腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染[5]。當所使用的抗MP藥物對混合感染的細菌也敏感時，一般不建議額外加用其他抗菌藥物；但如果高度懷疑或已明確MPP合並SP、SA感染，可根據病程、臨床和影像學表現、治療反應以及炎性指標的動態變化，結合SP、SA的藥物敏感情況，聯合套用第2、3代頭孢類抗菌藥物[3]。不推薦常規聯合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青黴烯類等。
舊的觀點認為，阿奇黴素為巨環內酯類抗菌藥物，其抑制細菌蛋白質合成，屬於速效抑菌劑。頭孢為β-內醯胺類抗菌藥物，其阻止細胞壁合成，導致菌體破裂滅亡，屬於繁殖期殺菌劑。理論上聯合使用時，速效抑菌劑會削弱繁殖期殺菌劑的殺菌作用。而目前新的觀點認為，聯合用藥能夠加速阻斷細菌的的生長繁殖行程，起到一定的協同作用。在用藥順序上建議：對於小兒黴漿菌肺炎合並其他細菌感染時，建議先使用β-內醯胺類抗菌藥物以殺滅繁殖期細菌，後用巨環內酯類來抑制黴漿菌。
另外，對於存在肺部結構不可逆改變的肺疾病（如支氣管擴張癥、囊性纖維化、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺膿腫、導致肺結構改變的肺結核等）合並肺部感染的患者，巨環內酯類與抗銅綠假單胞菌抗菌藥物如頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、美羅培南等聯合使用可增強β-內醯胺類抗菌藥物的肺組織濃度[7]，改善抗菌作用。這類患者考慮銅綠假單胞菌感染時，可先用巨環內酯類破壞生物被膜，再使用抗銅綠假單胞菌抗菌藥物，起到更好的抗菌作用。目前有多項臨床研究評估了低劑量的大環內脂類藥物對結構性肺病的臨床療效，結果顯示巨環內酯組急性加重次數減少、肺功能改善、生活品質提高[8-12]。這是因為銅綠假單胞菌是伴有結構性肺病患者肺部感染的常見致病菌，其感染後在體內聚集達一定數量，可由細菌分泌的多糖聚合物形成被膜包繞細菌，形成生物被膜，對內部細菌起到保護作用，以此抵禦外來物入侵，使抗菌藥物難以發揮作用，導致細菌難以清除、感染慢性化，並且誘導細菌耐藥性增強，使臨床治療困難[13]。而巨環內酯類抗生素恰恰對生物被膜的主要成分細菌藻酸鹽的形成有抑制作用，阻斷了群感效應，抑制了生物被膜的形成及毒性因子的釋放，並促進其他敏感藥物順利達到抗菌的目的[14]。因此，在這些情況下，阿奇黴素與頭孢類抗生素聯合使用也是合理的。
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文 | 郭茂文
來源：首都兒科研究所科普號
