2024年6月7日4時50分
雲南鎮雄縣平頂山煤業有限公司
平頂山煤礦（以下簡稱平頂山煤礦）
發生一起煤與瓦斯突出事故
造成3人遇難、5人受傷
直接經濟損失681萬元
日前，國家礦山安全監察局雲南局公布了
【鎮雄縣平頂山煤業有限公司「6·7」較大煤與瓦斯突出事故調查報告】
調查認定， 這是一起煤礦違章指揮，在煤層未消除突出危險的情況下冒險作業，相關煤礦安全監管部門未認真履行職責，地方黨委政府督促不力，致使重大安全風險管控不力而導致 的一起生產安全責任事故。
調查報告顯示，鎮雄縣平頂山煤業有限責任公司成立於2005年，屬民營企業。事故地點位於1153運輸巷掘進工作面迎頭，該工作面采用綜掘工藝。事故發生時，煤礦沿煤層頂板掘進至距巷道開口位置485m， 事故發生前，煤礦準備在該地點調整方位。
鎮雄縣平頂山煤業有限公司「6·7」 較大煤與瓦斯突出事故示意圖
事故發生經過
◆ 2024年6月7日零點班（6月6日23時至6月7日7時），當班出勤72人（其中有38人未攜帶標識卡），帶班礦領導為通防副總工程師張某義。
◆ 6月6日22時40分，張某義召開會議布置當班工作，其中安排掘進隊到1153運輸巷掘進工作面施工錨桿錨索、清理浮煤，並安排打鉆隊在巷道中部施工順層瓦斯抽采鉆孔。23時，張某義帶領安全員蔣某軍等人率先入井。
◆ 6月6日23時，掘進隊副隊長張某明組織開掘進隊班前會，安排李某金（班長，遇難者一）、郭某均（遇難者二）、張某（遇難者三）、龍某平、李某田、付某朝、楊某兵7人到1153運輸巷掘進工作面支護、清理浮煤。6月7日0時5分，李某金等7人入井作 業。
◆ 6月7日0時10分 ，張某義帶、蔣某軍到達1153運輸巷掘進工作面， 2人發現煤體松軟，用人員攜行式甲烷傳感器檢查瓦斯濃度，煤壁瓦斯濃度在0.7%至0.9%之間。0時30分 ，李某金等7人到達1153運輸巷掘進工作面， 張某義要求當班不能掘進，安排當班作業人員打錨索、錨桿支護頂板，清理底板浮煤，並要求綜掘機司機要把綜掘機後退到外面鉆場的位置。 張某義布置完工作後離開，李某金、郭某均、張某、龍某平4人分兩組進行錨索錨桿施工作業，李某田、付某朝和楊某兵做輔助工作，安全員蔣某軍和瓦檢員劉某春在現場監督。
◆ 2時30分，劉某春離開迎頭到巷道中部填寫瓦斯檢查牌板。4時20分，施工完5根錨索、2根錨桿後，李某金安排楊某兵、李某田和付某朝3人去開皮帶，其中楊某兵負責開第一部皮帶，李某田、付某朝負責風門外面的兩部皮帶；李某金、郭某均、張某、龍某平4人在迎頭作業，其中張某負責開綜掘機清煤，李某 金和 郭維軍在皮帶機尾清理浮煤，龍某平負責整理電纜。此時，安全員蔣某軍到1153運輸巷距迎頭170m處監督鉆場施工。4時50分，蔣某軍、劉某春、楊某兵等人就聽到「砰」的一聲響，伴有沖擊波，事故發生。
事故直接原因及分析
（一）直接原因
1.煤礦1153運輸巷掘進工作面突出點位於向斜軸部的斷層尖滅區， 地應力大、瓦斯壓力大、煤質變軟，具備煤與瓦斯突出危險。
2.煤礦 未消除突出點附近的煤層突出危險，掘進機清煤作業誘導突出 ，導致事故發生。
（二）原因分析
1.事故區域具有突出危險性。 事故地點埋深440m，原始瓦斯含量為13.14m3/t，瓦斯壓力達1.30MPa；地應力大、瓦斯壓力大；突出點位於向斜軸部與F2-1斷層尖滅處，煤體破壞型別為Ⅲ～Ⅳ類，煤質變軟，受地應力、構造應力影響，具有突出危險性。
2.事故前有明顯突出預兆。 6月6日20點50左右，1153運輸巷皮帶機位置甲烷傳感器超限報警（最高濃度超過5%）；21時30分左右，1153運輸巷工作面掘進時，出現瓦斯動力現象，突出煤炭1噸多，瓦斯最高濃度超過10%。
3.煤礦未消除突出點附近的煤層突出危險。 1153運輸巷第五評價單元順層鉆孔未覆蓋事故發生區域，最後1個鉆孔僅抽采6天，抽采效果不達標；煤礦為達到允許掘進條件，偽造抽采數據，編制【1153運輸巷第五評價單元瓦斯抽采達標評判報告】。5月31日至6月6日，1153運輸巷掘進42.4m，未進行突出危險性預測。
4.綜掘機清煤作業誘發突出。 根據工業監控視訊，事故發生時綜掘機正處於清煤狀態。經推算，本次煤與瓦斯突出事故突出煤巖量163噸，突出瓦斯量為11839m3。
事故間接原因及暴露出的主要問題
（一）平頂山煤礦安全生產主體責任不落實
1.違章指揮，冒險作業。 6月6日中班煤礦井下 發生瓦斯高值超限及瓦斯動力現象 ，排程員上報資訊後，煤礦安全管理人員 未分析超限原因並下達撤人指令 ，繼續安排6月7日夜班作業人員入井作業。6月7日夜班 帶班礦領導發現井下有突出征兆以後，僅下達停掘指令，未及時撤出井下作業人員。
2.蓄意造假，逃避監管。一是上傳假數據。 煤礦擅自修改甲烷傳感器地址資訊，上傳的1153運輸巷掘進工作面T1、T2、T4甲烷傳感器數據實為避難硐室內的甲烷傳感器數據；井下發生瓦斯超限後，人為挪動甲烷傳感器，造成數據失真。 二是煤礦部份入井作業人員未攜帶辨識卡或攜帶不具備定位功能的辨識卡，隱瞞真實入井人數。三是 煤礦在安設的通訊聯絡系統中外接路線，實際使用的2台排程電話不具備錄音工作。
3.制度落空，責任缺位。一是 煤礦實際控制人未認真履行安全管理職責，不按規定帶班下井，不掌握煤礦突出危險性鑒定、安全管理人員配備、防突措施落實及掘進工程進度等情況。 二是 煤礦礦長及總工程師未定期組織開展防突專題研究並檢查、部署防突工作，未制定防突規劃，未督促落實防突管理制度。 三是 瓦斯治理人員裝備配備不足。煤礦未配備防突副總，防突專業技術人員能力不足，總工程師、通防副總、通防科長專業素質不達標，不掌握防突基礎知識，煤礦瓦斯抽采裝備不足，配備的鉆孔軌跡測定儀損壞。 四是 防突管理制度落實不到位。煤礦未查清1153運輸巷掘進工作面前方地質構造，未編制瓦斯地質圖，未開展瓦斯抽采鉆孔軌跡測定，未開展煤與瓦斯突出事故應急演習。
4.能力不足，管理混亂。一是 安全管理能力不足。煤礦部份安全管理人員初始學歷為初中、高中，未取得安全管理能力考核合格證，履職能力不足。 二是 煤礦安全管理人員未認真組織開展風險辨識和隱患排查治理，未及時發現並制止煤礦現場違章作業行為，習慣性「三違」情況突出。 三是 職工能力素質不足，安全意識淡薄。煤礦部份作業人員未經培訓或未經考核合格即安排入井作業；井下現場作業人員不能有效辨識和正確應對采掘過程出現的瓦斯異常和瓦斯突出動力現象，發生瓦斯動力現象、瓦斯超限後繼續進行作業。
5.遲報事故，影響調查。 事故發生後，煤礦未及時主動報告事故資訊，待監管人員電話詢問時才承認井下發生事故。事故發生後，煤礦未及時召請專業救護隊伍開展救援，蓄意隱瞞井下監控系統造假的違法事實，影響事故調查工作。
（二）沈陽研究院開展鑒定工作有差距
【方案】實施後，沈陽研究院鑒定計畫負責人未按【合約】 約定到平頂山煤礦「主導現場參數測定並進行必要的施工」，不掌握突出危險性鑒定巷施工進度和鑒定期間瓦斯治理措施落實情況。
（三）地方監管責任落實不到位
1.駐礦安全監管組未認真履行監管職責，對煤礦井下瓦斯防治工作失管失察，未發現煤礦安全監控系統數據造假、瓦斯超限作業等違法違規行為。事故當班駐礦安監員、監管組組長未在崗履職。
2.鎮雄縣潑機片區能源管理所未督促平頂山煤礦嚴格按照突出礦井進行管理，未督促煤礦落實兩個「四位一體」防突措施，開展煤礦領域「打非治違」不力，監管執法不到位，未及時查處煤礦安全監控系統造假、瓦斯超限作業等違法違規行為。
3.鎮雄縣能源局履行煤礦安全監管職責有差距，督促鎮雄縣鄰突礦井精準「戴帽」不及時、不到位，開展煤礦領域「打非治違」不力，推動監管人員業務能力提升有差距，對片區能源管理所、專盯領導、駐礦安全監管組人員履職行為督促檢查有差距。
4.昭通市能源局督促鎮雄縣能源局履行煤礦安全監管職責有差距。
（四）屬地管理責任落實不到位
鎮雄縣人民政府未切實加強鎮雄縣煤礦安全生產監管工作的領導，未有效督促鎮雄縣能源局，掛聯、包保領導認真履行煤礦安全監管職責。
對事故責任者的處理建議
（一）建議由司法機關立案調查人員（7人）
1.張某明，平頂山煤礦掘進隊副隊長，負責掘進隊日常掘進施工、安全管理工作。
2.王某寬，平頂山煤礦監控室主任，負責煤礦安全監控系統管理工作。
3.郭某盼，平頂山煤礦通防科科長，負責煤礦「一通三防」工作。
4.張某義，平頂山煤礦通防副總工程師，當班帶班礦領導，負責「瓦斯治理」「一通三防」及當班安全生產工作。
5.喬某峰，平頂山煤礦采掘副總工程師，負責煤礦采掘管理。
6.郭某飛，平頂山煤礦總工程師，負責煤礦安全技術管理、「一通三防」、安全監控和水害防治等工作。
7.呂某啟，中共黨員，平頂山煤礦礦長，負責全礦安全生產管理工作。
（二）建議給予行政處罰人員（14人）
1.劉某春，平頂山煤礦事故當班瓦檢員，負責檢查當班1153運輸巷掘進工作面瓦斯情況。
2.蔣某軍，平頂山煤礦事故當班安全員，負責1153運輸巷掘進工作面安全管理工作。
3.龍某忠，平頂山煤礦事故當班排程員，負責當班煤礦井下安全排程工作。
4.張某勇，平頂山煤礦掘進隊隊長，負責掘進隊安全生產工作。
5.裴某，平頂山煤礦防突技術員，負責煤礦瓦斯防突工作。
6.鐘某，平頂山煤礦地測科科長，負責礦井地質、測量管理工作。
7.邱某勤，平頂山煤礦排程室主任，負責生產排程工作。
8.劉某鑫，平頂山煤礦安全副總工程師，負責安全生產監督檢查、安全隱患排查治理和安全教育培訓工作。
9.彭某，平頂山煤礦地測副總工程師，負責地測防治水，隱蔽致災普查工作。
10.高某，平頂山煤礦機電副礦長，6月6日中班地面值班礦領導，負責煤礦機電運輸管理和當班地面值班工作。
11.張某松，平頂山煤礦安全副礦長，負責煤礦安全管理工作。
12.伊某發，平頂山煤礦生產副礦長，協助礦長開展安全生產工作。
13.董某，平頂山煤礦法定代表人、實際控制人，全面負責煤礦安全生產管理工作。
14.張某加，中共黨員，沈陽研究院平頂山煤礦突出危險性鑒定計畫負責人。
以上有關單位人員中屬於中共黨員的，由有管理許可權的黨組織或紀檢監察機關依紀依規處理。
（三）建議給予黨紀、政務處分及其他處理人員
對在事故調查中發現的22名地方黨委政府及有關部門的公職人員履職方面存在的問題線索及相關材料已經移交相關紀檢監察機關調查處理。其中，建議對4名駐礦監管人員予以解聘；給予中屯鎮鎮長、分管副鎮長、安監站原站長、應急辦副主任批評教育或向上級作檢查；給予中屯鎮黨委書記，鎮雄縣能源局局長、分管副局長、執法隊長，潑機片區能源管理所所長、副所長及相關工作人員黨紀政務處分；給予鎮雄縣委常委、常務副縣長誡勉問責；鎮雄縣委書記、縣長，縣委常委、宣傳部長，昭通市能源局分管副局長分別向上級作檢查；給予昭通市能源局局長談話提醒。
（四）對責任單位的處理建議
1.鎮雄縣平頂山煤業有限責任公司。建議給予罰款 480 萬元（對事故負有責任處160萬元罰款的3倍）的行政處罰，由頒證部門暫扣安全生產授權證。建議由鎮雄縣人民政府依法責令平頂山煤礦停產整頓並進行智慧化改造，鎮雄縣能源局對平頂山煤礦瓦斯防治能力進行全方位評估，符合前述條件後方可恢復生產。建議將鎮雄縣平頂山煤業有限責任公司列入嚴重失信主體名單實施聯合懲戒。
2.建議責令中屯鎮黨委、政府分別向鎮雄縣委、縣人民政府作出檢查並切實整改。
3.建議責令鎮雄縣能源局向鎮雄縣人民政府作出檢查並切實整改。
4.建議責令鎮雄縣人民政府向昭通市人民政府作出檢查並切實整改。
礦區礦山地下工程中常見的事故
包括瓦斯爆炸、透水事故、冒頂事故等
大多具有突發性、連鎖反應的特點
礦難發生時
井下作業人員如何自救？
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來源： 中國應急管理微信公號
