近期在整理與公司合作的眾多高端醫療，打算從公司、產品、服務到其背後的醫療網路整體知識體系做個梳理。我想，這對於個人專業知識也好，對今後可能面對的客戶疑問也好，都能有所幫助。
前不久汲取一波醫療網路知識，趁著記憶曲線還沒下降到谷底趕緊梳理思路。
眾所周知，高端醫療之所以高端，不僅僅只是服務體驗的大不相同，很大程度上還有其背後龐大的醫療資源網路的支持。英仕健康（Ins health）作為其中一家提供服務的健康管理公司目前對接了市面上眾多產品：安盛百萬醫療、卓越馨選計劃、太平醫保無憂等等。
一、 英仕健康
01 關於英仕健康
「英仕健康InsHealth是一家醫療健康保險提供商，透過對健康險的創新設計和對醫療健康數據的分析，為使用者提供包含交通意外、駕乘意外、航空意外的意外保險以及包含重大疾病、輕癥保障、住院醫療的健康保險。」
圖為英仕健康醫療服務網路包含內容
02 醫療服務全流程
說起高端醫療，很多人可能會誤解為用最好的醫療裝置，用最昂貴的醫藥進行救治。實際上遠遠不止這些，以英仕健康的醫療服務流程圖為例，就醫全流程可以包括： 服務觸發、門診、住院預約、多學科會診、住院TPA直付、精準醫療、院外靶向藥TPA直付 和 術後護理 7個步驟。
醫療服務就醫全流程
按照服務流程的各個步驟，重點解讀
綠通服務、多學科會診MDT服務、TPA直付服務和基因檢測服務。
二、重疾綠通服務
目前市面上非常多的醫療險，例如百萬醫療均已帶有綠通服務，那可能有小夥伴會有疑惑，綠通不就是插隊預約麽？並且現在誰都有不是麽？
沒錯，綠通的其中一部份功效確實可以簡單理解為是黃牛插隊，但同樣是黃牛，有些綠通就是大黃牛，有些綠通只是假黃牛。
01 重疾綠通啟動條件
我們先來看看英仕健康這邊重疾綠通的啟動條件是什麽。
其實非常簡單，重疾綠通分為 門診綠通 和住院綠通，啟動的條件分別是 疑似罹患保單責任範圍內的重疾 和 確認罹患保單責任範圍內的重疾 。
只要是符合以上兩種條件的就可以啟動由英仕健康對接的重疾綠通服務。
02 重疾綠通解決的問題
為什麽越來越多人想要啟動綠通服務呢？除了便捷還有其他的原因嗎？能成為香餑餑自然是有其一定道理的。
總結來說，門診綠通和住院綠通分別解決兩個問題：一個是 就醫資源 ，另一個是 時效問題 。
絕大多數人遇到問題一定都沒有辦法非常淡定地去面對，特別是遇到重大疾病這種情況。因為重大疾病的發生機率使我們並沒有多少應對經驗，因此特別容易陷入我到底該去哪個醫院看哪個醫生的困惑，同時更不知道應該透過什麽方式去預約聯系到那些醫生們。
而當我們已經確認了疾病情況，可能會由醫院推薦到更高層級的醫院進行救治時，這時候的時間如生命，因此時效性就顯得尤為重要。
聽上去保司能夠提供的綠通服務真的很厲害有沒有？但實際上也有保司無法解決的問題，因為可能出現你選擇問題，我們 無法指定 哪位專家進行手術治療。例如我們沒辦法要求說今天約張文宏張醫生明天來做個手術。所以 手術單是哪位醫生開的，大機率手術就是該位醫生做的。
03 綠通安排和必要性
在絕大多數高端醫療服務中，綠通服務的安排都是要提前告知保司的，原因是因為保司需要有提前量對客戶的需求進行評判是否真正符合保單的責任範圍。簡單總結如下：
看上去一切都井井有條盡在掌握之中，但話說回來，我們真的一定需要綠通服務嗎？什麽情況下才能發揮綠通真正的最大功效呢？
記住，當我們要 預約頂流的醫院、科室、醫生 才需要綠通，才能真正發揮綠通最大的功效。
有人說哪些才是頂流的醫院？
舉個栗子，如四川華西、上海復旦、上海瑞金等這些一般難以預約，或預約後的等待時長非常久的頂流醫院。
04 如何判斷綠通服務
正如之前提到的，目前市面上啥啥啥產品都帶有綠通，那麽這些綠通服務是不是都差不多？我們該如何判斷怎樣的綠通才是個好綠通呢？
根據專員介紹有以下幾個考察要點作為參考：
1.頂流醫院、科室、醫生是否能快速安排到
2.一年能安排多少個華西案例
3.具體的時效需要多少天
4.能安排進住院床位的成功率有多高
所以不是聽哪家綠通說我們家有過安排華西案例就是牛逼的，具體要看量、時效等綜合維度進行考量。
三、多學科會診MDT服務
相信去過醫院看病的小夥伴都會有這樣的體驗，去了某個醫生處看了病後被告知還要去其他科室進行診斷和治療，於是又匆匆地跑到門診大廳排隊掛號重新預約等位。
現在想想原來從小覺得去醫院很費時間的原因，原來不是因為排隊掛號就是等待報告的，同時很討厭醫院裏消毒水的味道，因此對醫院一直沒有非常多的好感。
隨著醫療技術的進步和就醫環境的改變，當下的就醫體驗已經比咱們小時候好得多得多了，那是否有辦法解決這種費時、費力的情況呢？
多學科會診MDT服務其實幹的就是資源整合的工作，他讓我們能夠更高效地解決問題。
01 關於二診
相信對醫療資源有所研究的小夥伴們都聽說過二診，那麽多學科會診和二診有啥差別呢？
二診的意義實際上是 根據患者提供的病歷資料提供診療意見，並非是診斷。 且患者無法聯系給出意見的醫生，更別說是手術等。
在此明確 診斷的意義：醫生需要面見病人 ，根據實際的望聞問切下的診斷，並非只根據病歷報告得出的結果。
大白話就是說二診一般只能找一位醫生提供診療意見，患者沒法拿著診療意見去直接找到該醫生。若患者拿著該方案去找更牛逼的醫生時，對方醫生未必會采取該方案。可以理解為醫療診療的排他性？醫生也要面子的好不好...
02 關於MDT
多學科診療（Multi-disciplinary Treatment，MDT）模式，即由多學科專家圍繞某MDT模式通常指標對某一種或某一系統疾病的病例進行討論，在綜合各學科意見的基礎上為病人制定出最佳的治療方案的治療模式。該治療模式特別適用於腫瘤、腎功能衰竭、心力衰竭等復雜疾病的診斷。為了提高醫療品質，2007年中國部份醫院正式開始采用了MDT模式。
其最大的優勢在於 多學科（3個及以上的醫生） 和 患者直接面見醫生 。
MDT是由多學科團隊合作的資深專家團隊合作進行的治療過程。MDT的團隊與會診時間規模固定。在MDT模式下，多位學科專家可以在第一時間綜合分析患者病情，確保能考慮到所有的治療方案，給患者指定最合理的治療方案，從而避免了誤診，可以提高醫療效率和醫療品質。
MDT模式最早於上世紀60年代在美國由梅歐診所提出，90年代後經過MD安德森等醫療中心的正規化後迅速發展。MDT模式首先是集中在腫瘤診療領域，隨後在各個治療領域得到全面發展。
03 主要解決問題
如圖所示，MDT主要能幫助患者解決時效性的問題。例如可以與醫生團隊進行直接的面對面溝通，同時醫生針對客戶的真實需求給出符合醫學、符合人情的最合理方案。
目前中國的MDT模式並未完善，但根據國際醫學發展經驗和中國目前的發展趨勢，未來一定更加科學和規範。
四、TPA直付服務
第一次聽到TPA是在參觀浦濱兒童醫院的時候，在同事們的交談中捕獲了TPA這個詞匯。
TPA（Third Party Administrator）發端於美國，是指獨立的第三方機構，為保險公司開展的醫療保險計劃提供醫療管理服務，目前已是已開發國家健康險市場的重要組成部份。
01 直付與墊付的區別
目前市面上很多百萬醫療都有墊付功能，聽上去只差一個字，很容易就混淆了。簡單來說其最本質的區別在於 結算方式的不同，直付實作的是住院不花錢的服務。
什麽叫結算方式的不同？
保險行為叫做商業行為，商業行為是不會也沒有辦法跟醫保結算做直接掛鉤。透過系統進行結算劃分的話， 私立醫療機構 和 公立特許國際VIP部 是 無法 透過醫保結算的。
簡單總結如下：
1.直付=簽署預授權=直接走理賠
2.墊付=保險公司先借錢給被保人（出院後走正常理賠流程，最終能報銷多少，以理賠結論為準）
02 介入時點
我們先來看下直付服務到底是如何服務的。
一般在使用直付服務之前，也就是住院之前我們必須先通知保司，保司會在收到申請後去核實此次住院的原因是否符合保單賠付責任範圍之內（確認高端醫療是不是合理且必須，確認重疾是不是在保障範圍內）。
隨後保司在客戶已經被批準可以使用服務後入院的那一天陪同客戶共同前往，由保司直接掏錢給客戶辦理入院手續。若中間遇到費用不足或治療方案有變動需要增加費用等，都由保司直接去跟醫院進行協商繳費，因此不存在直付服務的中途介入或出院結算情況。
03 醫療服務全流程
一方面是直接解決患者的資金壓力問題，另一方面其實是直接將理賠前置，免去患者在出院後理賠資料的搜集、遞交，擔心最終是否能夠理賠的問題。
可能有小夥伴說住個院整理一下理賠資料其實也沒那麽麻煩。確實一次兩次還好，但得了重大疾病的話一般治療周期都會比較長，同時也不是一次兩次就能根治的。因此患者或許會遇到上一次治療後的理賠結果還未出來，又要馬上進入下一段治療的情況。在反反復復的治療和理賠申請過程中不斷地消耗精力。
因此總結來說直付服務解決的是患者出院後理賠過程中搜集理賠資料、送出保司稽核、等待保司打款這段時期所有的精神壓力。
04 不同層次服務的區別
如何對市面上各種百萬醫療內建的TPA服務進行區分呢？
一般醫療險（例如百萬醫療）都會有 免賠額 ，並且至少50%的情況下首次住院的直付無法發生。自付部份的預估金額小於免賠額，因此無法啟動服務。
另外雖然看起來同樣也可以安排住院綠通等，但實際上真正能夠預約到的醫院、科室、醫生都會因為服務商的能力而相差巨大。
因此告誡我們在挑選服務商時要抱有批判性的眼光。
五、基因檢測服務
看到這基因檢測服務就來勁兒，想到自己以前還興致勃勃地給全家做了基因檢測hhhhhh
這邊的基因檢測主要是針對為惡性腫瘤治療的專項檢查，向有且只有惡性腫瘤患者提供，跟市面上那些所謂的「基因檢測」完全不一樣。
也許有些小夥伴會知道，目前治療惡性腫瘤治療方式大致有兩種： 免疫療法（PDL） 和 靶向藥治療法 。
現在在針對惡性腫瘤治療運用靶向藥之前是必須要做基因檢測的。但這樣的機制又會出現一個問題：公立醫院靶向藥之前的基因檢測均送去第三方檢測機構做，那麽拿到的發票是基因檢測公司的發票，而醫療險無法賠償。
於是就出現了 符合合理且必須的治病簡單定義，但不符合保單賠付的醫療機構標準 的尷尬場景。
目前市面上基因檢測的價格位於1.8w-2.3w之間，且使用頻次非常高，住院頻次和基因檢測頻次幾乎可以拉到1：1。前些年靶向藥的價格歧視並不高，所以以前基因檢測均有醫院承擔，但由於現在直接將該服務外包給基因檢測公司，導致醫療改革出現醫療合理且必須的檢測行為卻不能在醫療險的報銷範疇的情況。
由此可見，若我們的醫療險中能包含基因檢測的服務，那對患者而言不僅僅只是減少費用開支，而是真真正正雪中送炭的服務。
六、院外靶向藥服務
01 背景情況
先明確一個民間統稱，不存在什麽特效藥，醫學裏面只稱為特藥責任。
特藥責任：指的是靶向藥+免疫類藥品
眾所周知，癌癥治療最有效的方法有三種： 放療、化療、手術。
目前國內上市的特藥約有100-120種左右，藥品清單還在不斷更新，大致可以分為兩大塊：10%為免疫類藥品，90%為靶向藥品。其中90%的靶向藥品中，30%可在醫院藥房購買，60%只能在院外購買。
再來看一眼靶向藥的價格：一般1w-10w，或者10w+
想想都是筆大開銷啊...
02 關於賠付
那麽靶向藥保司會如何賠付呢？
一般來說，什麽樣的腫瘤就應該配置什麽樣的藥品，適用於 單一適應癥原則 。
同樣的藥品在國際上可適用於其他疾病，但中國藥監局未批準的，商業保險不予賠償。
我們來看下中國和他國的監管區別：
同樣的藥品在國際上可適用於其他疾病，但 中國藥監局未批準的，商業保險不予賠償 。
簡單來說就是符合適應癥的都能賠，不符合的無論是否在清單上、醫保範圍內、能不能在醫院裏買到，都不在賠付範圍內。
其實在我們平時臨床就醫時醫生只會問我們是否選擇用藥，但並不會告知我們是否屬於藥監局批準範圍內的用藥。一旦不屬於醫保範圍內用藥當然就全額自費了...
那這個時候如果服務能包含就用服務，如果服務不能包含的建議告知醫生需要用醫保、商業保險能賠付的藥品。其實這麽做還有個原因，是因為藥品一旦使用中途不能更換，只能等治療周期結束根據醫囑換藥。
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最後關於綠通的一點點Tips吧，很多人都會擔心綠通次數不夠用的情況，那麽以下幾個騷操作強烈建議拿小本本記錄下來。
再次回顧下英仕健康能夠提供的服務：
INS helth，讓就醫更從容。
謝謝你們的鼓勵
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