以前寫的一篇描寫手術的文章
突然襲擊的急診
好不容易處理完，下級醫院又急診送來了一位疑似主動脈夾層的患者。患者偏胖，長期高血壓病史，突發胸背部疼痛，拿到當地醫院的磁共振結果，基本判斷為Ｉ型主動脈夾層，需要盡快手術，不然二十四小時之內的死亡率極高。
有點棘手的是，患者是一位泰國來的遊客。迅速安排急診胸腹主動脈造影、控制血壓、安撫病人、家屬談話、告病危……一切處理妥當淩晨三點多了。
手術前的準備
每次做Ｉ型主動脈夾層手術就像一場小型戰役，我們總結了要做三大準備：醫生的準備、病人的準備和血庫的準備。
醫生的準備
主要就是完善各項術前檢查，聯系麻醉科、手術室、體外迴圈等科室的醫生、護士，並確保及時到位，雖然大家都很辛苦，都要犧牲假期，但這一項幾乎還算是最好準備的，基本上是隨叫隨到。
病人的準備
這就比較麻煩了，主要就是要和病人交代手術的風險，對一群毫無醫學基礎的家屬，要把Ｉ型主動脈夾層講清楚不是件容易的事情。
除了手術方案以外，還要交代各種並行癥，譬如因為體外迴圈時間過長，乃至於術中有一段停迴圈時間，術後病人可能會出現蘇醒困難、不能脫離呼吸機、二次手術、需要血液凈化等等，碰到有些不太通情達理的家屬，光手術簽字是不夠的，還要求病人家屬寫手術申請書、人人簽字畫押、術前談話錄像錄音等。
還有就是費用問題，術前要求繳費二十到二十五萬，這對很多農村家庭來說無異於天文數位，盡管我們同意先救人要緊，但目前中國的醫療體制還實作不了這一點。
血庫的準備
這個環節是一陣陣的，血源充足的時候只需要和血庫提前聯系，需要準備多少血漿、多少冷沈澱、多少血小板之類的。遇上社會上獻血人員較少，血站血源緊張的時候就麻煩了，要求患者家屬自助獻血。
像主動脈夾層這樣的手術，盡管已經利用了自體血回輸等一系列節約用血的技術，至少也需要家屬獻 2000 毫升的血液，這對患者家屬不多的家庭非常頭疼，為此心臟大血管外科幾乎所有的醫生都有過幫忙獻血的經歷。
一次戰役般的手術
泰國夾層患者家屬很通情達理，一個兒子和一個女兒都會講中文，非常信任醫生，所以術前談話很簡單。血源最近也比較充裕，快速準備妥當。
費用問題就困難了，患者有泰國的醫療保險，但保險公司一時半刻聯系不上，只能先全部自費治療。於是一整個上午就和患者家屬一起想辦法籌措費用，在中國當醫生就是這麽難。
患者接到手術室已經快中午十二點了，抓緊時間吃了點東西，下一頓還不知道幾點鐘能吃，水不敢喝太多，這種手術最少六、七個小時，怕術中憋不住。
仔細檢查患者術前各項結果，不禁倒吸了一口涼氣：胸腹主動脈造影提示夾層破口位於主動脈弓，逆行撕裂至主動脈根部；右無名動脈、左頸總動脈及左鎖骨下動脈均受累；腹腔幹、腸系膜上動脈及腸系膜下動脈均為假腔供血；夾層假腔巨大，壓縮真腔至真腔所占比例不到 10%。轉氨酶及尿素氮等衡量肝腎功能的指標差的不忍直視，CT 提示腎臟和肝臟已出現壞死……這種病人不手術的話，二十四小時之內幾乎必死無疑，不是死於夾層破裂，就是死於多器官功能衰竭。
如此高難度的手術只能請主任親自主刀，我當一助。麻醉、插管、消毒、鋪巾、分離腋動脈備用、開胸，一切進行得有條不紊。病人的體溫持續下降以提高身體器官對缺血、缺氧的耐受力，阻斷主動脈後灌註心臟停跳液，切開主動脈探查，血管品質極差，意味著接下來的血管吻合極為困難。
唯一慶幸的是主動脈瓣返流不嚴重，左右冠狀動脈開口也可以保留，不需要做復雜的 Bentall 手術，根部的處理只需要做升主動脈置換及主動脈瓣成形，但該步驟也不簡單，處理不好會出現主動脈瓣返流及根部的嚴重出血；處理完主動脈根部以後開始深低溫停迴圈，這是最危險的一個步驟，手術時間必須爭分奪秒，要在最短的時間內完成降主動脈象鼻支架的置入、主動脈弓全弓置換及三大分支血管的重建，不然術後病人會因為嚴重的腦部缺血損傷而醒不過來。本應該快速完成的步驟一開始就不順利，平時放象鼻支架只要一兩分鐘，但這個病人真腔極小，如果把支架放入到假腔後果不堪設想，只好臨時用手指探入遠端真腔，置入導絲，再順導絲置入支架……經過一系列坎坷，最終還是在安全時限完成了全部步驟。
心臟復跳意味著手術主體工程完工，然後就是並迴圈輔助心臟，等待升溫，再然後就是止血。這幾個過程也充滿風險，患者體溫上升的過程中會不停的有瓦斯從血液中釋放出來，如果不能妥善排氣的話會造成嚴重的冠脈阻塞或腦梗塞；止血過程也非常痛苦，由於肝素化、體外迴圈長時間轉機對各種凝血因子的破壞以及吻合口眾多，止血非常困難，不順利的時候止血都要兩三個小時。
全部過程完成已經過去八、九個小時了，所有醫護人員才開始謹慎的松了一口氣。此時，深深地疲倦襲人而來。一方面很想上廁所，另一方面手術室反復的升溫降溫過程造成人嚴重的脫水又讓人饑渴無比。
但，還不能休息，此時又出現了小插曲，患者沒有小便！沒有小便意味著腎臟灌註不好，什麽原因呢？台上台下醫生迅速開始分析、處理：提高血壓，沒反應；推利尿藥，還是沒反應；是因為腎臟功能衰竭還是沒有恢復真腔供血呢？如果是前者需要馬上做血液凈化也就是俗稱的透析治療，如果是後者則需要馬上血管造影然後做外科處理。就在反復討論和各種準備的一個小時後，小便竟然出現了！一大堆的醫生愉快的趴著看病人的尿袋，不當心臟外科醫生的人有時候可能很難了解我們看到病人有小便時的愉悅心情！
手術後繼續加班
全部處理完已經是晚上十一點多了。這時才能以十幾分鐘的時間最快速的完成我們戲稱的三件事：放水、喝水和吃飯。
三件事辦完，主任對我說：「今天辛苦了……」我還沒來得及感動，接著聽到了「這個病人估計晚上情況會很不穩定，你得親自在重癥監護室處理！」我很想說，昨天才上了二十四小時班，今天又搞了一天，受不了啊！但我沒有說，因為我知道領導的標準答案：「心臟外科醫生沒有什麽值班、加班一說，只要病人有需要，二十四小時都是上班狀態！」
後半夜也果然像主任說的一樣，病人包括血壓、CVP、血鉀、乳酸、凝血功能等眾多指標劇烈波動，不及時處理確實容易出問題，還好最終平安的度過了這術後最危險的一夜，病情轉為平穩。明天是禮拜一，每個禮拜最繁忙的一天，休息？不可能！
這就是我在五一假期中的一天，當然也不是天天都這樣，但確實平時每天都很忙，像這麽瘋狂的二十四小時，在天氣寒冷的冬天基本上是家常便飯，各種冠心病急性發作、各種型別主動脈夾層、各種心臟移植……一個禮拜幾天不回家是家常便飯。
我和你一樣
醫生付出這麽多，但只要病人恢復好、病人家屬理解、社會認可，最終成就感會戰勝疲勞。可是如果碰到胡攪蠻纏的病人家屬或是極少數媒體不負責任的報道，有時候精神上的挫折會比肉體上的疲勞更難承受。
其實我和你一樣，職業是醫生，但也是一個渴望假期的普通人。
程才 副教授
華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院心臟大血管外科
