一個月前，國家衛生健康委釋出了【2023年中國衛生健康事業發展統計公報】。
其中部份數據，在過去的一個月中反復引起業內的討論：2023年，全國衛生總費用突破9萬億元，增速高於GDP的增速；醫院床位數增加了42.4萬張，全國床位數突破了1000萬張，每千人口醫療衛生機構床位數突破7張，遠遠超過了經合組織（OECD）絕大多數國家；基層醫療機構數量增加，但鄉鎮衛生院和村衛生室的數量正在減少。
這些變化背後，有積極向好的訊號，也有值得深入分析的內容。
2023年是新醫改方案釋出的第14年，是分級診療制度正式確立的第8年，也是推動優質醫療資源擴容下沈和區域均衡布局政策提出的首年。在這些年頭裏，中國醫療衛生事業的供給、投入連年增多。
當供給充足後，天平另一端的支付和效果如何，開始引起業界關註——老齡化時代的到來，衛生籌資如何變化？醫療機構的數量越來越多，支付方能承受住嗎？分級診療成效幾何？基層醫療機構數量增加，病人有如期望般，回到基層嗎？
【健聞咨詢】梳理了2019年～2023年【中國衛生健康事業發展統計公報】（下稱【衛生統計公報】），同時結合【2022中國衛生健康統計年鑒】的數據，透過梳理大型醫院的規模擴張、分級診療、門診支付改革、醫療資源配置的結構性等問題，透視近5年中國醫療衛生事業發展的基本面。
衛生總費用突破9萬億元
門診次均費用連續5年上漲
「病有所醫」的理想背後，隱藏的根本問題是：一個社會如何進行衛生籌資？
2023年的數據顯示，中國衛生總費用已突破9萬億元，而衛生總費用占GDP比重，在經歷兩年徘徊後再創新高，達到7.2%。
有學者稱，「這兩個數位是歷史性的。」
令人咂舌的9萬億元背後，是一幅湧動的醫療圖景——在需求側，全國人口總量仍處於爬升階段，老齡化趨勢日益加深，2023年60周歲及以上人口比重達21.1%，較上年增加1.3個百分點；在供給側，現代醫學體系高速發展，學科在分裂、病種在擴大，硬體層面的醫院、病床、裝置無一不在擴張。
即便高達9萬億元，在國際上，中國對衛生投入的力度也僅屬中遊。
衛生總費用占GDP比重是評價衛生投入的一項國際通行指標，不低於5%是世界衛生組織的基本要求，大多數已開發國家的這一指標在10%以上。在2021年，中國這一指標為6.5%，排在WHO成員國第90位，與俄羅斯（7.39%）、南非（8.27%）、巴西（9.89%）等金磚國家有較大差距。
衛生經濟學者林安（化名）認為：「2023年中國衛生總費用占GDP比重達7.2%，這個數位逐年提升，體現了全社會對於衛生投入的重視。」
另一位學者將中國與世界衛生投入水平的差距描述為「有欠賬」。也因此，中國衛生總費用增速顯著快於其他主要經濟體。
過去10年，中國衛生總費用增速約為11%，是OECD國家的3.8倍。但在2022年之後增速放緩，僅為6.75%（2023年未剔除價格指數影響的衛生總費用增長率），高於GDP增速不到兩個百分點。
衛生總費用的增速高於GDP的增速，在業界也曾有議論對此表達過擔憂。
對此，林安表示，「該指標又叫衛生消費彈性指數，大於1即符合國際上衛生費用和經濟發展規律，而只要保持衛生總費用不降低，維持一定的投入比例，能夠對應居民的衛生需求，就是合適的數位。」
除了對衛生總費用增速的擔憂，另一個擔憂的聲音來自於：衛生總費用逐年增加，是不是意味著個人的醫療花費也會變多？
從數據上看，個人衛生支出雖然有所上漲，但占總費用的比重在波動中下降。
在這背後，公共籌資責任不斷強化。社會衛生支出占衛生總費用比重由2019年的44.9%增至2023年的46%。
林安介紹：「現階段，社會衛生支出主要是社會保障支出。對標醫保基金收入來看，2023年醫保基金收入為33501億元，社會衛生支出為41676.8億元，醫保基金在社會衛生支出中占據了最主要的部份。」
醫保基金的支付承擔起了更多責任。財政的衛生支出也體現了從「補供方」向「補需方」的傾斜，與2000年對比來看，2020年政府衛生支出中的醫療保障支出占比，已經從29.74%提升至40.31%。
醫保支出多了，個人醫療費用的自負壓力就少了，但究竟能減輕多少？
根據數據顯示，2019年，世界各國個人衛生支出占衛生總費用比重的均值為30.8%，兩相比較，中國個人衛生支出占比已由2019年的28.4%降至2023年的27.3%，已經處於世界平均水平以下。
不過，2023年，這一指標卻出現了反彈，個人醫療費用的自付壓力有所回升。
另一個維度的數據，能具體到看病就醫的場景裏，直觀地表現出人們日常就醫時次均費用的變化。具體到2023年，呈現出「兩降一升」的特點——次均費用的藥占比連續5年下降，次均住院費用連續3年下降，而次均門診費用連續5年上升。
自2021年起，醫院次均住院費用連續兩年下滑，2023年降至10315.8元；而醫院次均門診費用卻持續5年增長，由2019年的290.8元提高到2023年的361.6元。
多位學者解釋稱，門診費用的上升，或與門診共濟制度的推行直接相關。陜西省山陽縣衛生健康局原副局長徐毓才介紹，「門診能夠報銷後，一些慢病或可以做門診手術的病人，從住院移到了門診。這一部份患者的醫療費用往往普通門診患者花費較大，所以才拉高了次均費用。」從實際情況來看，近年來，日間手術確在越來越多的醫院正在推行。
至於住院費用的降低，學者判斷，主要是受集采和醫保支付方式改革兩大因素影響。
多位學者提醒，這其中也隱藏著一個實際的擔憂——醫院次均住院費用下降背後，在2021～2023年間，醫院降低入院標準收治病人、甚至要求患者二次入院的事件並不鮮見。
分級診療成效之謎
從2009年「新醫改」啟動，到2015年正式提出分級診療的內核：基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。作為如今五項基本衛生醫療制度之首，分級診療制度已經走過十幾個年頭，其成效如何？
根據【衛生統計公報】顯示，從醫療機構來看，基層醫療衛生機構的數量在持續增長。（【衛生統計公報】中的基層醫療衛生機構所指範疇包括：社群衛生服務中心(站)、街 道衛生院、鄉鎮衛生院、村衛生室、門診部、診所(醫務室)。）
2023年，全國分別有3.8萬家醫院和100萬余個基層醫療衛生機構。雖然，在過去5年中，基層醫療衛生機構數量增速一度持續低於2%。但到了2023年基層醫療衛生機構數量呈現爆發，增速高達3.72%，與醫院增速幾乎齊頭並進。
為何在2023年，基層醫療衛生機構數量的增速突然變快了？
縣域衛生開發中心副秘書長劉峻指出，多年面向基層的衛生政策，保持了延續性，「建立分級診療的措施，依然是基層開藥、慢病管理、建設醫聯體/醫共體，提高基層服務能力等等，這說明分級診療政策有些成效，但政策有滯後性，前些年的政策在近兩年帶來了變化。」
在城市醫療服務體系中，社群衛生服務中心（站）的數量在近五年持續增長，且在2021年、2023年爆發強烈，分別新增795家和729家。劉峻解讀稱，2021年的增長，與疫情期間對基層醫療服務機構的需求增大有一定關聯，以及近年來東部沿海發達省份一直在加大城市社群醫院建設的投入；而2023年的增長，或受政策滯後性影響。
隨著基層機構數量爆發，城市居民的健康習慣亦有改變，劉峻認為，「城市患者來講，就診習慣的改變往往先行一步，到基層開藥、檢查的比重已經越來越高。」
但在農村醫療服務體系中，鄉鎮衛生院和村衛生室的數量持續下降。對此【衛生統計公報】解釋稱，鄉鎮衛生院減少的主要原因是行政區劃調整，部份鄉鎮衛生院合並。
有趣的是，多位學者向【健聞咨詢】表示，從基層醫療機構的數量和增長情況，去判斷分級診療的成效只是切面之一。基層醫療機構的數量增加，硬體補齊，最終還需要「患者用腳投票」。加之近5年，大醫院的建設也步履不停，基層醫療機構即使想把病人拉回基層，但大醫院同樣在想方設法把病人留在虹吸的當地。
因此想更好地回答「分級診療成效如何」，更重要和直觀的數據是「基層的診療和入院人次有沒有增加」。
數據顯示，總量上，縣級醫院及四類基層機構的診療人次，雖然在疫情期間有不同程度的波動，但在2023年均有明顯提升，推動基層首診確有一定成效。
劉峻梳理基層診療人次增長率數據時發現，基層機構提供診療服務的效能加速回升，「2023年鄉鎮衛生院、社群衛生服務中心（站）、村衛生室的診療人次同比分別增長8.26%、25.3%和9.37%，整體來看診療人次達37.4億人次，比上年增長12.65%，已經超過當年醫院診療人次11.5%的增速。」
但是，若將基層診療人次的總量上升，簡單理解為病人開始向基層流向，這個結論亦有草率。一個更尖銳的問題是，基層醫療衛生機構提供的服務量，占總量的比重有何變化？
對比數據不難發現，近兩年基層機構的門診、住院量占比略有提升，但均未恢復到2020年之前的水平。
根據2019年～2023年數據，基層醫療衛生機構診療人次占總診療人次的比重分別為51.95%、53.23%、50.18%、50.71%、51.73%，呈現出波動下降的趨勢；而基層醫療衛生機構入院人次占總入院人次的比重分別為16.15%、16.11%、14.53%、14.66%、15.06%，同樣呈現出波動下降的趨勢。
在未來數年，人們是否會繼續回到基層看病？這需要更長時間維度的觀察。
二級醫院仍處「夾心層困境」
要扭轉以大型醫療機構為中心的「倒三角型」醫療服務體系，難度比想象中更大，甚至可能出現新的問題——醫療服務體系的夾心層陷入困境。
2023年的【衛生統計公報】傳遞出一個訊號：三級醫院的服務體量持續擴大，二級醫院的服務體量在不斷萎縮。
數據顯示，三級醫院的門診、住院量占醫院總服務量的比重在2023年雙雙突破60%，而二級醫院診療人次占醫院總診療人次的比重從2019年的34.9%持續下滑至2023年的28.64%，入院人次占醫院總入院人次的比重在同一時期由39.56%連年下滑至30.74%。
三級醫院的體量擴大，其中一個政策背景是「千縣工程」有明確要求，到2025年至少1000家縣級醫院要達到三級醫院水平。多位學者認為，固然在醫院「升級晉等」的熱潮下，許多二級醫院升為三級醫院，導致三級醫院服務量占比大幅提高，二級醫院服務量占比下滑，但這一變化仍然敲響了警鐘。
一位業內從業人員認為，這可能是三級醫院虹吸效應持續增強，強基層政策又吸走了一部份患者，二級醫院作為中間層，面臨著來自內外部的壓力，「分級診療不光是強基層，二級醫院也要發展，三級醫院的服務量占比下降才是合理的。」
在山東省某常住人口80萬的縣城，身為三乙的縣人民醫院，長期是區域內的「壟斷選手」。相比之下，身為二甲的縣中醫醫院、縣婦幼保健院門庭冷落，一位中醫醫院的員工告訴【健聞咨詢】，盡管已經努力在外科開展了西醫業務來增加營收，醫院的績效仍然很難做到按時發放，總要拖欠一段時間。
直到這家三乙醫院為求「升三甲」，搬去了位置偏遠的新院區，老城區的縣中醫醫院、縣婦幼保健院才有了喘息的空間，尤其是縣婦幼保健院，縣醫院一走，營收直接漲了近一倍。
而在更多的地方，因為三級醫院過於強勢，二級醫院始終在夾縫中生存。
醫療服務體系結構的深刻變革下，各級醫療機構勢必要重新思考自身功能定位。林安提出，二級醫院的出路在於提供區域內基本診療的同時，轉型康復或特色專科。
在政府發文鼓勵下，2014年，上海市楊浦區老年醫院就正式轉型康復醫院，成為全國首家由二級公立醫院整體轉型、達到三級標準的康復醫院；北京市也已有19家公立醫院完成向康復醫院的轉型。
但這對二級醫院來說，可能只是杯水車薪，根據國家衛生健康委公布的【2023年1-8月全國醫療服務情況】，全國診療人次在三級醫院裏增長了8.7%，在一級醫院裏增長了9.0%，但二級醫院卻下降了7.6%。
床位數連年上漲，
三級醫院最快
醫療機構擴張沒有停下腳步，床位數的連年上漲是最直接的表現。
2023年全國醫療衛生機構床位數達到了1017.4萬張，比上年增加4.35%，其中醫院床位數800.5萬張，基層醫療衛生機構床位數182萬張，後者增速高達4.36%，為近五年床位擴張最快的一年。
從每千人口醫療衛生機構床位數（以下簡稱「千人床位數」）來看，2023年中國千人床位數「破7」——在連年持續的上漲後達到7.23張，遠遠超過世界平均水平，且高於絕大多數OECD國家。根據OECD最新數據，2021年美國、英國、加拿大的千人床位數分別為2.77張、2.42張和2.58張。僅有南韓、日本、德國等少數國家的千人床位數高於中國。
江浙滬地區的一位醫保局人士向【健聞咨詢】直言，當前中國醫院床位處於「產能過剩」的階段，他認為：「當下醫保基金的負擔，本質上是醫院不按照醫學規律，規模擴張造成了低標入院，床位供給拉動床位需求。」
在多位學者看來，床位過度擴張的情況在地市級醫院可能更為突出。
林安提出一種可能解釋，「地市級醫院主要靠地市級政府建設，以建設醫院作為民生成績，相比較省級醫院決策過程更順暢、激進。」
如果把數據再進一步展開，在不同級別醫院中，三級醫院床位數的增長最快，占全國醫院總床位的比重也越來越高。醫療機構建設的「馬太效應」並未停下腳步。
根據【2022中國衛生健康統計年鑒】數據，2015年三級醫院床位數占全國醫院床位數的比重為43.3%，到了2021年已經升至48.2%。林安也有觀察，她認為：「特別在這幾年，政府對於三級醫院的投入越來越大，各地的三級醫院都在建設相應的分院，依托總院，在醫療資源匱乏地區、郊區或跨省市新建分院，以期提高服務能力。」
【健聞咨詢】做過一組不完全統計，2020年以來，全國範圍內有近20個地區，102家三甲公立醫院開啟了分院建設潮，新增床位數12.8萬，投資金額高達1800億。
2023年3月，【2023年國務院政府工作報告】中首次提及要重點推動優質醫療資源擴容下沈和區域均衡布局，這一表述很快出現在當年4月國家衛生健康委召開的「貫徹落實黨的二十大精神」主題新聞釋出會上，並寫入【中共中央關於進一步全面深化改革、推進中國式現代化的決定】。由此，以安徽、甘肅、河北、廣西為代表，多地政府在2024年醫療工作計劃中提及加強區域醫療中心建設，三級醫院自然是地方財政投資規劃的重點，因此投入和擴容持續增強。
擴容了床位，就能擁有更多的患者嗎？這個答案似乎也要打個問號。
從地域看，一直以來，醫療資源相對落後的中西部省份，在醫院建設方面有自己的焦慮。【2022中國衛生健康統計年鑒】數據顯示，在2021年，中部、西部地區城市的千人床位數已經高達9.18張、8.14張，而同期，醫療資源更發達、承接醫療服務責任更大的東部地區城市的千人床位數則僅為6.42張。
床位陷入過度擴張的後果，需要敲響警鐘。劉峻分析稱，醫院有了床位，就有創造需求的動力。
他指出，很多地市醫院、縣級醫院新建院區的床位數都有些超前，床位一旦過剩，醫院營運的壓力將持續加大。而醫院的規模擴張是分級診療非常嚴重的負面拉力，是過度醫療的溫床，對於患者、醫保基金都是沈重的負擔。
(本文來自第一財經)
