醫保監管制度，目的是提升醫療服務的品質，而不是一味降低價格。
▲醫保監管制度，目的是提升醫療服務的品質，而不是一味降低價格。圖/IC photo
文
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劉遠舉
進口的阿奇黴素去哪兒了？
據央視新聞報道，不久前，浙江一位6歲兒童的家長發文稱，孩子因黴漿菌肺炎去一家大型綜合醫院就診，醫院只能開出國產阿奇黴素註射液，後來輾轉到浙江省兒童醫院才用上了進口的阿奇黴素註射液。一時間，關於醫院「難開」進口藥的話題引發關註，
而就在2024年12月12日，第十批國家組織藥品集采也在上海開標，在「降幅趨於溫和」已近乎成為行業共識的情況下，這次集采再次出現的較大降幅，令不少業內人士頗感「意外」。其中阿司匹林腸溶片以3分錢一片的價格引發關註。「三分錢一片的阿司匹林」是賠本買賣嗎？
無論是醫院「難開」進口藥，還是「三分錢一片的阿司匹林」，都體現了在集采常態化開展的過程中，人們對藥物選擇權的在意。
選擇權無法直接實作
現實中的選擇，其實都是基於多種約束的，比如成本、收益。真正的選擇權，是消費者考慮藥效，考慮預算然後去選擇。問題是，現在消費者是不懂藥效的，而且，面對的價格又是醫保報銷後的部份價格。收益是盲目的，成本是有「公地悲劇」的，所以，所謂患者的選擇權是無法直接實作的。
打個比方，讓一個人不考慮成本，或者只出20%的錢，在寶馬轎車和兩輪電瓶車中選，那自然都選寶馬轎車。這不是選擇，這是送福利。
那麽，一個辦法是，只要是同一品種的藥物，醫保支付標準一致，更貴的藥由患者自己支付，這是一個兼顧公平胡選擇權的辦法。這也是一個最簡單的辦法。
進口原研藥在公立醫院淡出，很大程度上，這是藥品集中帶量采購（集采）帶來的。2018年開始實行的集采，核心策略是「以量換價」。高價的原研藥慢慢就清除出去了。有人就說，藥效差不多，節約下來的錢可以支持中國原創藥。錢節約下來之後，可以去報銷另外一些病種，總體上拯救更多的人。
這種解釋，邏輯上當然是成立的。但患者既不知道「藥效是不是差不多」，也不知道「支持中國原創藥，效率高不高」，更不知道「是否拯救了更多的人」。那麽，不僅患者不能在單品種藥物上進行選擇，公眾也無法在醫保政策上選擇。
集采制度當然有它的優勢和好處，但還是有一些很明確的問題。第一，集采過度強調成本指標；第二，是一個粗放式管理辦法。也就是說，這是醫保局在既有的人力資源的情況下，給出的一個比較籠統的成本管理辦法。
鼓勵藥企間在成本之外的競爭
媒體經常有「集采又節約錢了」的報道，但醫保體系的KPI（關鍵績效指標）與百姓對醫保體系的評價都強調「集采節約錢了」，這是不正常的。
任何人都知道一分錢一分貨的道理，醫保監管制度，目的是提升醫療服務的品質，而不是一味降低價格。任何交易都不可能窮盡價格，一旦價格逼近邊緣，必然伴隨品質下降。這一點不管是DRG（疾病診斷相關分組，是用於衡量醫療服務品質效率以及進行醫保支付的一個重要工具），還是集采制度，都不可不察。
所以，在把成本降下來的同時，還需強調效益指標。成本指標，必須有效益指標去制衡。
對藥品而言，效益指標就是一致性指標。
2015年，中國改革藥品審評審批制度，提高了仿制藥標準，要求所有新批準上市仿制藥都要與原研藥品質療效一致，衡量標準也由簡單的活性成分類似的「藥學等效」，提升為「生物等效」，並將其作為參與國家藥品集采的門檻。這就是仿制藥「一致性評價」。
不過，藥品的臨床療效上的差異，有些並不能用生物等效性試驗方法得出。這是當下一致性指標的欠缺之處。
更重要的是，一致性評價中，缺乏對藥品長期穩定性和不同批次之間品質差異的驗證，這可能導致隨時間變化及不同批次生產的藥品在品質穩定性上存在差異。透過一致性評價後，藥企在實際生產中，基於工藝放大與成本考慮，還會有批次大小、溫濕度控制、原輔料混合時長的調整，原輔材料供應商的替代更換等，這些也會使各批次藥品的品質有波動。
這就要加強對企業生產過程的監督。保證每批次藥品的品質和療效，不能將一致性評價變為一次性評價。
在這當中，應該充分發揮藥企的能動性、競爭性。比如，藥廠包括原研藥廠可以參與相互抽查，可以提出新的一致性指標，並透過向業界學界遊說，作為療效競爭的一部份。
2024年10月10日，國家藥監局組織起草了【關於對藥品、醫療器械品質安全內部舉報人舉報實施獎勵的公告（征求意見稿）】。根據這個意見稿，為進一步發揮藥品、醫療器械產業鏈內部監督作用，及時發現和控制藥品、醫療器械安全風險，監管部門鼓勵藥企內部舉報，最高可獎勵100萬。
這就是一個鼓勵藥企在成本之外競爭的一個辦法。因為同處一個圈子，人事交叉，內部人舉報制度就可以成為藥企間相互監督的一個渠道，這就能促進藥企間在成本之外的競爭。
集采的本質是管理費用低
集采制度的第二個問題就是，它實際上是一個透過粗放、集中管理來降低成本的方式，本質就是透過批發以降價。某種程度上DRG、集采都是一種低管理成本的方式。
但是，醫療行業因為其自身的特征，從來都是一個高管理成本的行業。
醫生提供的服務，不管是中醫的望聞切問、因人施治、對癥下藥，還是依據最新循證原則的西醫的B超、CT檢查、血液檢測、會診、治療方案選擇，本質都是資訊。
醫生的職責就是利用自己掌握的資訊（專業知識），借助現代科技，幫助患者發掘身體資訊，並作出正確的判斷選擇。醫療行業的本質，就是資訊服務業。
在醫療服務中，醫生天然具有資訊優勢，而患者處於一個資訊不透明的狀態，醫患的資訊是不對稱的。
另一方面，醫療資訊通常都存在不確定性，特別在一些前沿診治中，更是如此。同時，醫生救死扶傷，工作物件是人最寶貴的東西：健康與生命。這就意味著這是一個高度復雜、不確定性的行業。
這樣的行業，管理成本一定是很高的。只有認識到需要提高管理成本，才能有更好的整體效率。
那麽，邏輯上把醫保經費更多地分攤到管理部份，增強人力，加強醫保管理的顆粒度，雖然會增加管理的人力成本，但卻能提高醫療開支的整體效率。
打個比方，一塊錢，拿出3分錢來管理，剩下的9毛7，可能效率只有50%，實際效率4毛8。如果拿2毛錢來管理，看似剩下的只有8毛錢了，但在高效監督之下，可能發揮出80%的功效，實際效率6毛4。
競爭性醫保公司才能實作選擇權
那麽，中國醫保的管理成本應該是多少呢？我覺得這個問題應該由市場來回答。
在付出一定的管理成本之後，藥物的選擇就成為一種市場化的服務。這樣消費者才有了真正的選擇權。
在一些已開發國家，看病後要找醫保基金支付，必須先經過PBM（藥品福利管理）稽核透過，醫生開的處方藥價太高，或者是過度治療就不能被透過。所謂的PBM是醫療服務市場中的一種專業化第三方服務，向商業保險機構、患者等支付方，提供針對醫院和藥房的監督管理和協調工作。
如果中國的醫保體系是一個市場化的體系，有三四家國有醫保公司可供居民選擇。那麽，在市場競爭的倒逼下，競爭性的醫保公司會適度地放大管理體系的規模，並兼顧成本、療效。
實際上，這對中國來說，並非新鮮事。從中國電信一家到現在三家鼎足，就是一個最好的先例。
在三家營運商競爭之中，消費者也不用懂，營運商自會提升效率。在這個過程中，多贏得以實作：消費者獲得了選擇權，而且中國的網路、電信可以說是所有國企提供的公共服務中最好的；中國的電信事業也得到了大發展。
一個競爭性的醫保，必然會把那些低效藥物推出自己的體系。這是他們擴大利潤的邏輯必然。比如，一塊錢一顆，理論上吃兩顆就能好，但實際吃十顆才能好，實際花費10元；另一種藥，3塊錢一顆，吃兩顆就能好，實際花費6元。前者必然會被醫保公司淘汰。
再比如，醫保公司也會因為病人情況而給出相應的藥品清單，甚至出現醫生處方的再稽核。這都會推高醫保的管理成本。但正如前面所說，從總盤子裏拿出更多管理費用，從總體上會推高中國醫保資金的利用效率。
國企之間的競爭，是中國社會主義市場經濟的一個好經驗。這個經驗在醫保行業也是適用的。
撰稿 / 劉遠舉（專欄作家）
編輯 / 遲道華
校對 / 楊利
