大家好，我是谷怡剑医生
上期和大家分享了【医生聚焦：静脉曲张手术治疗中的血管解剖变异】，我在文章中主要阐述了患者隐股交界处血管解剖变异并做了一些分析，希望更多的同行了解这种情况，以避免手术造成的误伤。文章中主要提到的是一位有静脉曲张几十年病史的女性患者，曾经多次接受了硬化剂注射治疗，虽然能短暂的使静脉曲张消退，但几乎2-3年左右她的静脉曲张又再次复发。复发的原有是何？在门诊中我通过超声血流动力学评估发现患者静脉曲张血流压力来源于隐股交界处瓣膜功能不全，血流动过大隐静脉路径分流，也就是她的大隐静脉主干返流一直存在，没有处理，只是通过硬化剂处理了曲张的皮下表浅静脉，因为有持续不断的血液返流源，所有她即使做的再多硬化剂注射，也只是治标不治本，复发也很大概率。
今天和大家分享的是有关硬化剂注射治疗的问题，希望能给到大家一些帮助。
硬化剂注射治疗是将刺激性化学药物注射到曲张静脉血管中以破坏血管内皮，诱发炎症并随后发生血管内血栓化、纤维化，破坏血管使异常浅表静脉闭合。目前临床常用 的硬化剂为聚多卡醇。它最常用于治疗下肢毛细血管扩张症、网状静脉或作为症状性非轴向小静脉曲张(<6mm)的辅助治疗手段。
硬化剂注射治疗的禁忌症：
1、硬化注射治疗不应该用于急性静脉血栓形成深静脉和浅静脉体征的患者
2、女性怀孕时应在分娩后进行硬化注射治疗，相关研究表明，硬化剂溶液可以透过胎盘，但是否对胎儿造成影响尚不明确，但静脉曲张治疗以及毛细血管扩张的治疗属于择期的治疗，并不那么急迫
3、糖尿病和外周动脉疾病属于硬化剂注射治疗的相对禁忌，因为会增加伤口的并发症，但能否使用取决于硬化剂的性质和范围以及有无缺血。
4、偏头痛和卵圆孔未闭属于硬化剂注射治疗的相对禁忌，因为会有微栓塞风险，主要发生在医生采用的室内空气配置的泡沐，因含有氮气。考虑到PFO在普通人群中的显著患病率（25-30%），很明显，泡沫硬化治疗后的显著神经系统后遗症的发生率很低。然而，在任何已知有PFO的患者进行泡沫硬化治疗时都需要谨慎。
5、足踝部位区域硬化治疗更加容易讲药物注射入动脉，导致硬化治疗的溃疡风险增加
无症状的毛细血管扩张或网状静脉和非轴向小静脉曲张通常不会导致静脉高压，所以这类治疗通常属于医美，除非静脉出血。彻底闭合静脉一般需要多次治疗，每次间隔时间最少6周。
若有明显的浅表静脉扩张迂曲伴有明显的下肢不适症状，则在硬化剂注射治疗前应该先使用超声进行静脉血流动力学评估，明确是否有轴向的静脉功能不全，再治疗扩张的浅表非轴向静脉。若血流动力学评估下肢存在持续性静脉高压，硬化剂注射治疗就不太可能对非轴向静脉产生短期或者长期效果。治疗伴随的非轴向静脉问题时，通常是采用联合治疗方式（腔内闭合+局部剥脱+硬化剂注射）。
若伴有轴向静脉返流即隐静脉返流，应该先处理轴向静脉，再处理非轴向静脉。
硬化注射治疗后应该停止运动2周，同时避免治疗区域日晒。或者在治疗区域涂抹防晒霜。治疗后提倡持续穿戴医用弹力袜48小时，此后可白天穿晚上脱下穿戴持续2周。
硬化注射治疗的不良反应
1、轻微疼痛：硬化剂注射部位通常会有疼痛。
2、溃疡：若硬化剂从静脉渗入皮下组织，可引起溃疡，发生率1%-5%。
3、血栓：血液接触硬化剂会导致血管内形成血栓。
4、毛细血管丛：在注射部位出现多条细微的扩张血管。
5、色素沉着：硬化剂注射治疗色素沉着过度率高达30%。其原因是红细胞外渗导致含铁血黄素在皮肤沉积，其在治疗后1个月内明显，通常80%的患者在2年内自行消退。
静脉曲张是一种常见的慢性静脉血管疾病，主要是由于静脉瓣膜功能不全，血液返流淤积，导致静脉高压形成，引起皮下浅表静脉的迂曲扩张。静脉曲张为慢性静脉疾病的外在表现，是由静脉高压导致。肌肉泵功能不全、静脉瓣膜关闭不全及血栓形成或非血栓性静脉阻塞都是造成静脉压力升高，即静脉高压。从而引起一系列病理变化，导致浅表静脉曲张甚至出现皮肤改变或溃疡形成。
下肢静脉曲张存在持续性轴向静脉返流，单纯的硬化剂注射治疗不能对静脉曲张产生长期的效果，只是作为其它治疗方式后对非轴向静脉治疗的一种辅助手段。
泡沫硬化剂治疗静脉曲张轴向静脉通常需在超声引导下进行，而治疗后的深静脉血栓形成的发生率可能会增加。在相关的实验研究中，硬化注射治疗轴向静脉返流后深静脉血栓形成的发生率为10%。然而，很多认为这是治疗后的静脉形成血栓的延伸（即静脉内泡沫诱导的血栓形成）。硬化剂注射进入轴向静脉内因距离隐股静脉交界处下方5cm以下，以避免增加深静脉阻塞的风险。
对于下肢静脉曲张的治疗，硬化剂注射治疗是一种很历史的治疗方式，随着现代静脉外科静脉曲张治疗技术的不断发展，静脉曲张的治疗已经进入到血流动力学微创治疗时代，而基于术前病史和超声血流动力学评估分析是静脉曲张外科治疗的基石，也是减少复发获得长期效果的必然之路。
