結核病（TB）防治形勢仍然嚴峻。根據世界衛生組織（WHO）釋出的【2023年全球結核病報告】（以下簡稱【報告】）及有關測算數據，2022年全球約有1060萬新發結核病患者，國內的結核病新發患者數約為74.8萬，結核病發病率為52/10萬，距離WHO提出「終止結核病流行策略」的發病率目標相去甚遠。
在死亡率降至已開發國家水平、成功治療率保持在90%以上的背景下，國內結核病的發病率為何難降？如果防治工作從「被動發現」轉向「主動篩查」，會面臨哪些挑戰？在大規模人群篩查中，現有技術手段是否適用？
近日，北京胸科醫院副院長李亮對【每日經濟新聞】記者表示，老年人、免疫力低下人群和學生是結核病的重點篩查物件，但受限於各地區政策、財力差異，篩查工作並未在全國鋪開，未來，以舌拭子和AI輔助診斷為代表的技術可能是破局關鍵。
現有策略和技術難以實作「消除結核」的目標
結核病是世界上最大的傳染病「殺手」之一。【報告】顯示，2022年，全球結核病死亡人數為130萬，是僅次於新型冠狀病毒感染的世界第二大單一傳染源死因，其造成的死亡人數幾乎是HIV/AIDS的2倍，且是HIV感染者的頭號殺手。
2022年，中國結核病的發病率為52/10萬，發病率在30個結核病高負擔國家中排名靠後，但由於人口基數龐大，中國估算的結核病發病數在全球中占比7.1%，在30個結核病高負擔國家中排名第三，僅低於印度尼西亞（10%）和印度（27%）。
近年來，國內加大了普及結核病防治知識的宣傳工作力度，將結核病列為重大傳染病，撥付專項經費用於結核病防控，但要達成WHO提出的「終止結核病流行策略」三大目標，李亮認為極具挑戰。
具體來說，終結結核的目標包括死亡率、發病率和災難性支出三項，要求與2015年的水平相比，2035年的結核病死亡率降低95%，結核病發病率降低90%（即降到10/10萬以下），不再因結核病對家庭造成災難性支出。
「最核心的是發病率。」李亮表示，國內結核病的發病率要在2035年降到10/10萬，需要每年下降17%，而每年結核病發病率降幅約為3%，要實作10/10萬的目標至少需要60年的時間。因此，如果繼續使用現有的結核病防治技術和策略，中國肯定無法履行終止結核病的國際承諾。
李亮提到的現有策略和技術指的是癥狀篩查和胸部X線檢查。對於結核病可疑癥狀者和結核病發病高危人群，這兩種方法是目前最常用的篩查方法，但胸片X線檢查對醫生的讀片能力要求較高，讀片結果的準確性難以保證。
另外，癥狀篩查中的癥狀常來自可疑者的主訴，主觀性強，不足以辨識真正的結核病可疑者，也無法區分結核病可疑者和其他疾病患者，很可能會助長結核病的傳播。
向重點物件提供主動篩查，CT是最理想的手段
據李亮介紹，結核是由結核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，感染者可分為潛伏感染者、亞臨床結核患者、活動性肺結核患者和耐藥結核患者。其中，潛伏感染者和亞臨床結核患者一般無癥狀但具有傳染性。數據顯示，一名傳染性肺結核患者如不及時治療，平均一年可感染10至15名健康人；如果耐藥性結核患者將結核分枝桿菌傳染給他人，他人也會發生耐藥性肺結核。
因此，李亮建議加大結核病防控力度，首先要將篩查策略從「被動發現」向「主動篩查」轉變。但考慮到國內各地區人力、物力、財力不均衡，對65歲以上的老年人、免疫力低下人群、學生等重點人群進行主動排查更符合成本效益原則，而這需要快速、經濟的診斷工具。
目前，診斷結核病的金標準是實驗室診斷，現在基層用得最多、最常見的是痰塗片與痰培養，但有一半以上的患者無法留取用於實驗室診斷的痰標本，這意味著可能有60%的病人診斷不出來。另外，以Xpert為代表的分子生物學檢測技術的費用相對較高，一次檢測需要花費上百元，不適用於大規模篩查。
因此，李亮認為套用於大規模人群篩查的技術不一定要擁有最高的靈敏度，但一定要兼顧無創性、經濟性和簡便性，其中最理想的結核病篩查方法是CT掃描。李亮表示，CT在體檢中套用非常廣泛，不僅可以提高結核病的發現率，還能幫助醫務人員更早地檢測到肺結節等其他肺部疾病，實作「一掃多篩」，具有很高的實用價值和社會效益。
另外，CT掃描的優勢還體現在便捷性。在很多地區，義診醫務人員已經將CT器材安裝在移動車輛上，使其能夠進入社區甚至鄉村，村民可以在家門口享受到免費的CT檢查。
隨著靈敏度提高，舌拭子有望代替「雙痰」診斷
除了CT掃描，李亮認為舌拭子同樣是一種具有潛力的篩查技術。
據北京胸科醫院細菌免疫研究室主任逄宇介紹，無痰患者的肺結核診斷一直是臨床難題，雖然支氣管肺泡灌洗液、胃液等非痰標本可用於肺結核診斷，但在采集過程中存在困難和不便，患者的經濟負擔也較重。
逄宇表示，目前已有海外研究證明，在活動性肺結核成人患者的口腔黏膜中可高頻率檢出結核分枝桿菌DNA。這意味著呼吸道的結核分枝桿菌會隨著標本外排過程，附著在舌頭表面，即便一個人沒有明顯的咳嗽癥狀，無法輕易排出痰液，也可以透過舌拭子收集到含有口腔微生物的細胞樣本，用於結核病的大規模篩查。
值得註意的是，舌拭子篩查對醫務人員的采集技術有較高要求。首先，采集時應選擇舌根部後1/3區域，這一區域相對不易受到唾液的頻繁沖洗，更有可能保留結核分枝桿菌；其次，為了確保采集到足夠的細胞和微生物樣本，采集過程至少要持續10秒鐘，才能提高樣本的質素和檢測的陽性率。
逄宇透露，目前北京胸科醫院正在參與一項關於舌拭子檢測結核病的多中心臨床試驗，現有數據顯示該方法的靈敏度約為85%至90%，特異度約為98%至99%。其中，高特異性意味著舌拭子能準確排除未患病的重點人群，減少誤診風險，高靈敏度則意味著如果痰液檢測結果為陽性，使用舌拭子檢測有85%到90%的概率能夠準確檢測出結核病。
而從操作過程看，痰塗片和痰培養不利於快速診斷。具體來說，痰塗片檢測需要將痰液塗在玻璃片上，經過染色和處理後，透過顯微鏡觀察來判斷是否含有結核桿菌。這一過程需要至少半小時，受操作者主觀判斷影響較大，陽性率約為30%；痰培養的陽性率與分子診斷類似，但過程繁瑣，耗時長達3至4周。
因此，李亮認為痰塗片終將被淘汰。他表示，隨著國內企業在分子生物學技術方面取得突破，舌拭子檢測的靈敏度有望提高，到那時舌拭子有望取代痰塗片和痰培養，成為新的結核病診斷金標準。另外，基於人工智能技術開發的咳嗽診斷等潛在篩查手段，也值得關註。
每日經濟新聞
