催繳城鄉居民基本醫療保險（下文簡稱「醫保」）的重擔落在基層工作人員身上。
孟彤26歲，是廣西桂平市南部某鎮醫保視窗工作人員，為了催繳，她經常加班，甚至周末很多時候都要下村催繳。
山西西南部某鎮的二級主任科員王文虎也有同樣的苦惱，在鄉鎮工作六年的時間，他曾多次參與醫保的催繳工作。「有的時候，我們下村苦口婆心地宣傳醫保的好處，結果反而被村民懟回來。」采訪電話中，王文虎苦笑了一聲。
2020年6月1日，【中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法】開始實施，其中第82條規定：「公民有依法參加基本醫療保險的權利和義務。用人單位和職工按照國家規定繳納職工基本醫療保險費。城鄉居民按照規定繳納城鄉居民基本醫療保險費。」雖然目前城鄉居民醫療保險是居民自願繳納，但多位基層工作人員告訴澎湃新聞，上級會將居民的繳納率視為基層工作人員的考核標準之一。
王文虎說，為了完成98%的繳納率，一些村幹部甚至會主動幫個別村民繳納醫保。
2003年，衛生部等三部委釋出【關於建立新型農村合作醫療制度的意見】時，中國新農合的繳費標準為10元/人。2023年，國家醫保局等三部委釋出【關於做好2023年城鄉居民基本醫療保障工作的通知】提到，城鄉居民基本醫療保險繳費標準為380元/人。這也意味著，在20年的時間內，中國城鄉居民醫保的繳費金額上漲了370元。
上漲的370元意味著什麽？在今年的人大會議上，一位代表傳遞了來自大山深處的聲音，他叫毛相林，是重慶市巫山縣竹賢鄉下莊村黨支部書記、村委會主任。他提出【關於減輕城鄉居民醫保繳費負擔的建議】，其建議的核心是，個人繳費標準增幅過快，超過群眾承受能力。
這和一些學者的調研結果一致——中國人民大學健康保障研究中心主任李珍、中國社會科學院人口與勞動經濟研究所副研究員華穎都向澎湃新聞提到目前定額制繳費的一些問題。如今，醫保繳費標準是否需要改變、如何兼顧醫保籌資與保障的增長和公平，成為備受關註的課題。
催保的難題
孟彤從去年1月開始接手醫保相關工作。當地的醫保繳納一般是每年10月開始，她一催保就是一整年，工作量繁重，「因為中途特殊人群會出現斷繳。相當於10月份的時候，既在催補今年醫保，又在催交明年醫保。」
在孟彤工作的鎮上，人口為6.2萬。她回憶，去年10月，征繳期剛開始，一天就有上千人交保，催到12月大概會有2萬人交。從12月到1月是春節征繳高峰期，她需要從早上8點忙到晚上10點，甚至是11點半，周末晚上12點還有村民打電話來咨詢。到了3月份，進入了征繳困難時期，「要去做很久的思想工作。」
孟彤告訴澎湃新聞記者，截至目前，她所在鎮的參保人數還是4.8萬。關於居民不願繳納醫保的原因，孟彤有一套自己的觀察，「主要就是覺得費用太高了。」
在20年的時間內，中國城鄉居民醫保的繳費金額上漲了370元。與醫保繳費金額上漲相對應的是參保人數的降低。國家醫保局公布的【全國醫療保障事業發展統計公報】顯示，2019年至2022年間中國城鄉居民醫療保險參保人數逐年下降。2021年、2020年、2019年，中國城鄉居民醫療保險參保人數較上一年分別減少0.8%、0.8%、0.3%。在【2022年全國醫療保障事業發展統計公報】中，國家醫保局並未公布較上一年城鄉居民醫療保險參保人數的變化率，記者在對比2022年和2021年的統計公報後發現，2022年中國城鄉居民醫保參保人數較2021年減少了2517萬人。
孟彤說，她在下村催保中發現，不願意交醫保的村民一般經濟條件比較差，住的是土瓦房，房子的外壁沒有裝修，一眼望去，墻壁光禿禿的。
對此，孟彤還有一個發現是，在這些不願意繳納醫保的家庭中，不交的基本都是45歲到55歲的中年人，他們可能會給家裏的老人和小孩交，但是沒給自己交。
在她的了解裏，這些中年人外出就業意願不強，多在老家做零工，比如幫雇主摘八角、荔枝，或者幫人建房子、做手工，甚至有些村民沒有零工幹，只能當無業遊民，「他們基本沒有收入，身體還行，沒有高血壓等基礎疾病，所以不願意繳保。」
孟彤下村向村民催繳醫保。本文圖片均為 受訪者供圖
在青年繳納醫保率偏低這一點上，王文虎有一樣的觀察。
「這幾年我感覺醫保工作是越來越難做。」王文虎感慨道，催保之難最核心的是，「這些人（青年）基本上都會給家裏老人和孩子繳納醫保，但是說到自己，他們就會覺得，我還年輕，現在交了也用不上，一年也吃不上幾次藥、看不了幾次病，還不如過幾年再繳納來得劃算。」
除了青年繳納率較低外，王文虎發現，還有一部份村民是老人，他們自己沒有什麽收入，兒女不孝順，不願意給老人繳納醫保。當王文虎上門動員參保時，勸說子女，但是對方直接回懟，「他們死了才好呢，死了就省錢了。」
「這時候對於老人來說，如果真的要想拿到贍養費，或許只有起訴這一條路了，但是他們又舍不得。」王文虎說，「看到這種情況我們也很生氣，但是我們卻又無能為力。」
「現在醫保的範圍其實越來越大了，醫保的使用也很方便，在村裏的衛生所就可以拿醫保卡去買藥」，王文虎介紹道，「（也有）很多慢性病患者或是老年人根本不用我們去催，他們自己就會來繳費，因為他們使用醫保報銷的費用遠超過繳納醫保的金額。」
在他的觀察裏，這幾年新增的低保戶大部份是因病因災導致的，其中不少和沒有繳納醫保有關。他記得，有一個村民是因為車禍，意外發生時，他沒有繳納醫保。還有村民沒有繳納醫保，動手術時，花光了家裏的積蓄，最終導致家裏的經濟條件「一落千丈」。
去年，孟彤也遇到過四五個斷繳醫保後生病的村民。目前她的鄉鎮只對低保戶、脫貧戶等特殊群體有醫保繳納補貼，大致劃分為八類人群，他們還可以申請大病保險和醫療救助。但如果不屬於特殊群體的範疇，沒有繳納醫保，生大病後，將有可能面臨大額的醫療費用支出。面對未知的疾病風險，不少村民覺得，「交不交都一樣，小病個人治，大病不治，得了大病走了就得」。
此外，城鄉醫保一年一繳，如果村民錯過集中征繳期，補繳之後將面臨90天不等的使用「冷靜期」。而「冷靜期」內的所有醫療開銷，仍舊需要村民自己承擔。
基層的實際情況復雜得多
在孟彤工作的鎮子，當地人員配置有限，整個鎮的所有醫保工作都落在她一個人的肩上，她深感基層的實際情況遠遠比想象得要復雜得多。
很多村民對醫保處於很懵懂的狀態。孟彤說，他們鎮上有些村民外出打工，公司為他們交了職工醫保，但是離職之後，對方公司沒有暫停職工醫保，導致他們現在無法為自己交城鄉居民醫保，職工醫保又無法報銷，「不停不影響公司，因為可以欠費。」
由於村民不知道怎麽處理，孟彤往往全程幫他們操作。她記得，廣西有一家建設公司招的都是零工，鎮上很多村民去那裏打工，短暫工作繼而離職之後，職工醫保卻沒有暫停。村民不知道怎麽聯系公司，於是孟彤用天眼查資訊聯系到公司的負責人，並把村民的身份證拍給他，請對方暫停。折騰了一周，孟彤終於為村民交上了城鄉醫保。
孟彤覺得村民是吃了文化的虧，她所在鄉鎮的教育水平不高，鎮上只有一所初中，大概三分之一的人會去外地讀高中，大多是衛校和技校。其他輟學的人就在家等待進入工廠，或者托老鄉去省會城市幹苦力活和流水線。
除此之外，村民對於醫保也有些誤解，一些村民買藥之後，發現不能報銷或者報銷太少，也會來辦事大廳鬧事，「他會來我們中心門口罵， ‘為什麽報銷那麽少？那我還買這個醫保有什麽用？」
孟彤反映，部份村民在看病時遇到醫保問題，基層醫院不願意解釋，而是「讓村民回村委問清楚」。村民對醫保知識了解較少，如果遇到問題得不到回答，不滿情緒會影響來年繳納醫保的主動性。
今年3月，孟彤遇到了一件頭疼的事。一位村民在慢性病門診已經用完了2000元的報銷額度，再去看病發現不能報銷，拿著發票，跑到孟彤的視窗質問，「為什麽上次我去報銷那麽多，這次一分不報？」
孟彤檢視系統後調出平台數據，並拿出宣傳單向對方解釋，然而對方還是不依不饒，直到市醫保局出面，對方才信服。
孟彤還經常碰到拿著抖音影片來視窗詢問的村民，「別的地方老人都不用交醫保了，為什麽我們還要交？」孟彤向對方解釋，影片裏的農村經濟發達，可以集體分紅出錢買醫保。孟彤和村民都很無奈，「他們聽後就是覺得自己這邊窮而已。」
除了村民對醫保不甚了解之外，一個也許難以想象卻很實際的問題是，村級負責醫保的幹部不會操作電子系統。孟彤說，雖然村委會都配置了電腦，但是負責處理醫保的村幹部基本在50歲左右，不大會用電子產品。即便他們和醫保局開過幾次培訓會，在電腦上「手把手」教學，但是教完村幹部，他們回去「立馬就忘了」。
所以，催保情況很緊急的時候，孟彤和其他幫扶幹部、住村隊長需要下鄉入戶，先收著村民的錢，再幫忙繳納醫保，之後再叫村委把憑證送給村民。
孟彤所在的鎮上，村民來村委繳納醫保。
為了讓村民繳納醫保，基層工作人員需要費很多心思。王文虎說，上級要求他們鎮的醫保繳納率是98%居民繳納，雖然這個標準每年都能完成，但是完成的時間卻越來越滯後。
為了避免上級的批評，王文虎留意到，鎮上一些財政狀況比較好的村子，村委會會對繳納醫保的村民進行補貼，每年都繳費的村民補貼金額高一些，出現過斷繳情況的村民，則會減少補貼，甚至是不補貼，以此來鼓勵村民繳納，甚至一些村幹部會選擇自掏腰包幫村民繳納——但是農村並不大，村幹部給一個村民繳納，第二年大家就都會不繳納，所以關於代繳，村幹部也會慎之又慎。
在工作中，王文虎發現，有的家庭人口比較多，若是全部人都繳納醫保，則是一筆不小的支出。王文虎想出了一個辦法，首先他會磨嘴皮子，動之以情曉之以理，讓對方先繳納一個人的醫保，過段時間再打電話或者上門拜訪，讓他們再繳納下一個人的醫保，有時用這種方法，他也能讓一家人都交齊。
孟彤每年則會提著袋子入戶動員，給他們發宣傳單，並且把特殊群體享受醫保的政策單獨影印一份，讓村民來領，貼在各處的宣傳欄。此外，他們還會在學校發，播放迴圈的大喇叭，「反正能想到的方式都給他們宣傳了。」
醫保籌資標準上漲背後
為什麽群眾會認為醫保負擔重、性價比不高？事實如此嗎？這一問題何解？
針對近年參保人數持續下降的問題，今年3月，國家醫保局負責人回應稱，中國基本醫保參保覆蓋率穩定在95%以上，參保質素持續提升。至於為什麽參保人數出現波動，主要是兩方面原因造成的：一是參保數據治理。自2022年起，醫保部門以全國統一醫保資訊平台上線為契機，連續兩年清理居民醫保跨省和省內重復參保數據共5600萬。二是參保結構最佳化。由於大學生畢業就業等新增就業因素，部份原來參加居民醫保的群眾轉為參加職工醫保，2020年-2023年，每年都有500-800萬參保人由參加居民醫保轉為參加職工醫保，造成了居民醫保人數和職工醫保人數此消彼長。
4月11日，國家醫保局召開2024年上半年例行新聞釋出會，國家醫保局有關負責人表示，我們不應單純看繳費標準的增幅，而應該看這增長的370元為廣大人民群眾帶來了什麽。
其解釋道，醫保籌資標準上漲的背後，是醫保服務水平更大振幅的提高。比如，群眾的保障範圍顯著拓展，2003年「新農合」建立初期，能報銷的藥品只有300余種，治療癌癥、罕見病等的用藥幾乎不能報銷，罹患大病的患者治療手段非常有限。目前，中國醫保藥品目錄內包含藥品已達3088種；各類現代醫學檢查診療技術日益普及並納入醫保報銷範圍；此外，群眾的就醫報銷比例顯著提高。
「20年間，居民醫保人均籌資標準雖然增加了370元，但醫療保障水平糊服務的提升為群眾帶來的收益卻遠不是這370元可計量的。」上述醫保局有關負責人稱。
城鄉居民享受的醫保報銷金額是否全部來源於居民個人的繳費？對此，國家醫保局也做出了回應。2023年的城鄉居民醫保的籌資標準為1020元/人，其中財政補助不低於640元/人，這是籌資的大頭；個人繳費標準380元，只是籌資的小頭，並且對於低保戶等困難人員，財政還會給予全額或部份補助。居民繳納的醫保費，與財政補助共同組成了中國廣大城鄉居民共同的基本醫保基金池。根據國家醫保總局公布的數據顯示，2023年中國全年全國城鄉居民醫保個人繳費總額為3497億元，財政全年為居民繳費補助6977.59億元，居民醫保基金全年支出10423億元。居民醫保基金全年支出總額，是居民個人繳費總金額的2.98倍。
對於「年輕人身體好可以不參保，只給老人、孩子參保就行了」的言論，醫保負責人表示，中國的疾病譜正在發生變化，高血壓、糖尿病、心臟病、惡性腫瘤等疾病出現低齡化趨勢，青壯年面臨的健康風險不容小覷；其次，青壯年對疾病風險的承受力更加脆弱。青壯年上有老，下有小，是家庭的「頂梁柱」，一旦罹患重大疾病，如果沒有醫保，不僅意味著家庭將承擔巨額的治療費用，還意味著家庭將失去重要經濟來源。
在近幾年的全國兩會上，城鄉居民醫保繳費問題受到關註。全國人大代表、湖南省人大財經委副主任委員徐雲波也註意到了這一現象。2022年兩會期間，他提出個人繳費部份不應再大幅增長，繳費標準應在一段時間內（3—5年）保持相對穩定。同時，醫保可以借鑒商業保險執行模式，出台連續參保優惠政策。
那麽未來，醫保籌資模式是否會發生變化？2023年2月，國家醫保局在回應徐雲波時指出：「我們正在會同財政部專題研究完善居民醫保籌資動態調整機制，推動繳費調整與經濟社會發展水平糊居民人均可支配收入掛鉤。」
在今年的兩會上，全國人大代表毛相林，重慶市巫山縣竹賢鄉下莊村黨支部書記、村委會主任，透過自己的工作和調研送出了【關於減輕城鄉居民醫保繳費負擔的建議】（以下簡稱：【建議】），他建議暫停上調個人參保繳費標準，增設零繳費或低繳費參保檔次。
他以自身工作為例，城鄉居民醫保個人繳費增長了37倍。但是，同期農村居民人均純收入從2006年的3587元增長到2023年的21691元。
從近3年看，重慶市2022年到2024年個人繳費標準年增幅分別為14.3%、9.4%、8.9%，而同期居民人均可支配收入增幅只有9.1%、5.0%、6.3%，其中農村居民年增幅為10.5%、6.35%、7.74%。個人參保繳費標準年增幅高於居民收入增速，脫貧地區的差距更加明顯。
320塊錢保費的重量
李珍也關註到了毛相林反映的問題。她是中國人民大學健康保障研究中心主任、公共管理學院教授，曾經研究過巫山縣2021年的數據，她發現，2021年巫山縣農民的可支配收入是1萬2千元，城裏是3萬零幾元，2021年320塊錢的醫保費用，對於年收入1萬2千元的人來說，負擔是重的。
她還提到，中國的收入是呈偏態分布的，如果平均數是1萬2千元，很多人可能就是在1萬元以下，「那按人頭定額且等額繳費參保，每個人交一樣多，低收入人群的負擔就重了。」
不過，在李珍看來，在定額籌資背景下，為了照顧低收入家庭的負擔能力，個人繳費增長較慢，制度總籌資和人均籌資水平受限，同時，「我們的籌資水平增長速度低於醫藥費用的增長速度。」
錢越來越集中在住院，而不是門診，這也是村民反映醫保用不上的癥結之一所在。李珍提到，「以前新農合的時候，相當一部份錢是花在門診，老百姓就感覺用得上，從概率上講也經常用得到。如果現在越來越用在住院，越來越用在高新技術上，比如大病醫保切出去一塊錢，絕大多數人他沒有大病，是個小概率事件。這就是為什麽他會覺得一方面我交的錢越來越多，但是這個制度離我越來越遠，村民的實際感受就是覺得不合算。」
除此之外，「不合算」的觀念與醫療保險是沖突的。李珍說，中國文化裏沒有風險分散的概念，也就是保險的概念，交的錢就要拿回。「如果大病落在你頭上，你會得到很多的報銷。但錢從哪來？一定是從別人那來，用老百姓的話來說，（醫療保險）就是助人為醫、醫人為眾，每個人出錢，我為別人，生了病別人為我，我們過去很少有這個概念。」
「就醫保而言，當投資不足時，想要達到收支平衡的效果，那只有提升起付線。但是對於窮人來說，提升起付線之後，可能支付不起費用，就算是他們交了保險，那也可能用不上，所以這進一步加劇了不公平。」李珍說。
為衡量不同收入群體在居民醫保籌資中的負擔，李珍將國家統計局釋出的五檔居民人均可支配收入作為分母，統一規定的醫保個人繳費金額作為分子。結果顯示，2019年低收入戶的籌資負擔為3.39% ，高於職工醫保的籌資負擔，而高收入戶的籌資負擔僅為0.33%，低收入戶的籌資負擔約為高收入戶的10倍。而且隨著個人繳費水平的逐步提高，2016—2019年低收入戶的負擔增加0.68% ，而高收入戶的籌資負擔僅增加了0.08%，低收入戶籌資負擔的增長速度約為高收入戶的9倍。
華穎是中國社會科學院人口與勞動經濟研究所副研究員，她認為關鍵是要改變目前的按人頭定額繳費方式，「這種方式使得低收入者的繳費負擔過高，而且限制了有能力且理應承擔更多義務的中高收入者提高繳費，制約醫保籌資與保障水平的持續提高。」
為了實作醫保籌資負擔公平，李珍建議醫保籌資機制應該由定額制轉向以居民家庭人均可支配收入為基數的費率籌資制度，她以毛相林的家鄉舉例，「如果2021年實施費率制改革，醫保定價的320塊錢是全國人民平均可支配收入的0.91%，巫山縣1萬2千元的平均收入乘以0.91%，那一年村民就不用交320，只用交110塊錢，負擔就大幅減輕了。」
（應受訪者要求，孟彤、王文虎為化名）
澎湃新聞記者 陳媛媛 實習生 賈舟洲 張振宇
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