居民期待新政，點贊「掛一管三」
新政既便利患者就醫，也節約了醫保資金的使用，此前已有醫生在自發操作。
長期以來，患者就醫，掛一次號只能當天就診，隔天復診、開藥都需要重新掛號，不僅浪費精力，有時還會因掛不到號錯過了就診的最佳時機。
從9月起，南方醫科大學第五附屬醫院（下稱「南醫五院」）啟動了「掛一管三」措施，承諾三天內患者再來就診，既不需要預約，也不需要掛號了。
這一項惠民措施得到了認可。南醫五院副院長徐曉武表示，自從推出了「掛一管三」政策後，附近居民對此認可度較高，醫院的口碑有了很大的提升，也為醫院發展帶來了一些新的人群。
徐曉武介紹，現在基本上一天有100—200人手持前天、昨天的號碼，到醫院續診。從三個月執行的科室來看，婦科、產科、兒科、老年科的需求量較大，以兒科為例，當發現部份患兒第一天治療效果不好後，家長隔天就帶孩子到醫院復診，大大提升了家長的就醫體驗。
復診患者不只是看檢驗檢查報告。徐曉武稱，患者復診大部份是有後續治療的，比如是開藥或者是二次檢查，若系統辨識出患者在三天內有診療檢查記錄，就不需要其再次繳納診查費。
實施「掛一管三」政策，既便利患者就醫，也節約了醫保資金的使用。徐曉武估算，執行以來，預計每個月節省超過50萬元的診查費。目前廣州最普通的診查費為10元/次，繳納職工醫保和居民醫保的患者可報銷7元。
在廣州醫科大學附屬婦女兒童醫療中心（增城院區）兒童內科，患者正在候診。
事實上，為患者解讀當次檢查檢驗報告，已是一些醫生的自發操作。南方醫科大學珠江醫院兒科醫生陳劍鋒介紹，在門診時，他會告知患者，不論檢查結果多久出來，下次都可以直接帶著報告過來給他看，不需要重新掛號。
海珠區一所二甲醫院院長李華稱，醫院大部份檢查如血常規等生化專案應該可以實作當天出結果，如果醫生判斷檢查結果當天出不來，就會告知患者自己下一次出診的時間，征得患者同意後，用診間掛號途徑預約好下一次的號源。「整體來看，這套流程實行下來很通暢、就診秩序良好，患者不存在掛不上號、找不到醫生返診或復診的情況。」
目前，廣州試點「掛一管三」政策細則尚不明確，既不清楚續診範圍，也不了解由誰具體負責復診工作，答案將等待醫療機構的探索。
事實上，深圳也有過實操層面的一些考量。2023年，深圳試點「掛一管三」後，不同醫院對政策的理解和執行不統一，直到今年7月，才明確細則——「掛一管三」除了檢視檢查檢驗報告外，還包括了開藥、開具新的檢查專案和進行鑒別診斷等服務。
如何兼顧初診、復診患者體驗？
如何處理初診與復診患者在候診時間上的潛在矛盾，是政策執行的難點。
作為有超過40家三甲醫院的特大城市，廣州試點推廣「掛一管三」，最大挑戰之一便是就診流程的最佳化，既滿足返診/復診患者的感受，也不影響初診患者的就醫體驗。
既要把復診患者「巧妙」放在候診序列中，又要緩解初診患者等太久的「體感」，這就非常考驗醫院管理者的智慧。
北京大學深圳醫院探索了「拉鏈式」的看診方式。患者取了「續診號」後，就會被列入就診佇列，等待叫號。就診當天看報告的，「拉鏈式」看診，即「一個看報告患者+一個其他患者」交替叫號。對於看報告的患者，顯示器上會註明「看結果」字樣。改天看報告的，按掛號預約的時段，按順序和所有患者一起排隊，先約先得。
南醫五院基本參考了深圳的做法。實施「掛一管三」後，返診患者根據上一次預約時間段，先到導診護士處出示原來掛號憑證，完成報到。若原來醫生有出診，就歸入到該醫生的佇列中，如果醫生沒有出診，就放到同組醫生的報到序列中。沒有同組的，只有一個同科室的醫生，護士就會跟醫生溝通，經患者同意後，完成報到。
在廣東省中醫院，患者在精靈診台護士咨詢病情相關問題。
廣州市海珠區一所三甲醫院曾低調實行過「掛一號管兩天」的不成文規定。如果當天排了10個初診病人，若系統出現了返診患者，系統就會主動把其調至前面，導致初診病人的順序和等候時間被打亂，影響原本的就診安排。
在該院兒科醫生劉穎看來，因為返診病人已經看過了醫生，理應優先處理，但初次就診的病人在排隊時可能會感到不滿，可能產生不必要的沖突。當面臨潛在的沖突時，劉穎只能透過安撫和解釋來平息家長的情緒，或者是協調讓家長更換醫生看診。有時甚至為了避免沖突，劉穎會優先處理有情緒的患兒家長，「但這種情況整體比較少，大部份家長都是通情達理的。」
推行「掛一管三」，是一套系統工程。徐曉武說，為了推行這一次政策，醫院成立了一個工作小組，吸納了醫務科、門診部、資訊科、各個臨床科室等，不僅對資訊化系統進行改造，要求及時甄別復診患者，而且協調了專家增加出診頻次，滿足患者的就醫需求。當門診量高峰期來臨時，醫院還根據各科的不同情況，動態排程了導診護士分診，最大程度確保門診就醫秩序的有序執行。
續診
找不到初診醫生怎麽辦？
初診醫生在接診後，實際上就和病人建立了「合約關系」，其他醫生跟進如何處理好？
公眾對「掛一管三」的另一個關切點是：復診是否還是找上次的接診醫生？如果該醫生不出診，醫院安排其他醫生代為提供復診服務，患者是否接受？
患者李女士表示，不介意換醫生，因為現在的病例在電腦上可保存資料，只要醫生是同一專科背景，基本上就能了解疾病治療方案。
在專科精細化的背景下，不少三甲醫院的科室成立了若幹個診療組，組長通常由正高或者是副高教授擔任，組員有中級或者是初級職稱的醫生。
北京大學深圳醫院門診部主任陳春濤在接受媒體采訪時說，如果初診醫生不在，由同診療組的醫生來接診。要是同一診療組醫生都不在，就按同科室、同職稱的醫生來進行患者的接診。要是前面3個都沒有，就由同科室的其他醫生接診。
徐曉武介紹，醫院實施的「掛一管三」政策針對同一個科室，但不一定是同一位醫生，是將復診服務「歸口」到了科室統一解決，由當天排班的門診醫生承擔。在實際執行過程中，若由其他醫生解讀報告，必須得到患者的同意，如果患者不認可醫院的安排，只能再次掛號，請原來醫生協助完成後續治療服務。
在中山大學孫逸仙紀念醫院，患者正在排隊繳費。
由他人代為解讀報告看似是解決了患者需求，實際上可能埋下了隱患。劉穎說，初診醫生在接診病人後，實際上就和病人建立了「合約關系」，若是由他人免費解讀報告，從法律意義上來說，並沒有建立直接聯系，畢竟，醫學是一個細分領域，每一個人對疾病判斷和診斷有差異，由他人解讀報告，難免會產生一些意見相左的情況。
「從對病人真正負責的角度考慮，建議‘掛一管三’要規定找回原醫生看診，才有實際意義。」李華稱，一方面，如果可任由醫院安排其他醫生看返診報告等，患者就需要跟不同醫生重述一次病情，就醫的時間精力成本難免增加；另一方面，醫院從節約資源和便利高效角度考慮，可能會安排年輕醫生輪值接診復診患者，患者可能會產生就醫體驗上的不滿。
建議避免「一刀切」，降低推行阻力
這項惠民政策可在更多的地區復制和推廣，但也要解決好推行中的難題。
「掛一管三」試點政策一推出，醫患雙方反應可謂「冰火兩重天」。患者普遍表示歡迎，而醫生則顧慮更多。工作量的增加便是其中繞不開的一點。
廣州一名內科主治醫生李倩說，現在不少醫院在門診推行診療組的模式，把科室分為若幹個診療組，每一個診療組都包括了高級、中級、初級醫師。她擔心，若是推廣這一政策，同一診療組的上級醫生就會把這項工作「分攤」給下級醫生，增加下級醫生的工作壓力。
廣州一所三甲醫院產科醫生程前也表示，現在各大醫院都在「卷」服務，推出了「午間門診」「夜間門診」等便民措施，年輕醫生往往晚上也都在出門診，已經是超負荷運作的狀態。
單位時間內，醫生可看診的患者數量是有限的。廣州某醫院一名乳腺科名醫表示，自己半天的診療量一般在30—40個號之間，若不得不接診額外的續診患者，將考慮進一步減少號源，把時間和精力分攤給初診和續診患者，又或者只能減少對患者的人均看診時間。
除了工作量，醫生考慮的另一層因素便是績效收入。
診查費是醫生勞動價值的直接體現。李華說，目前施行的診查費標準其實已經不高，「掛一管三」的政策會讓醫生的勞動價值更不被認可。比如，心理科醫生每接診1個患者，包括復診患者在內，往往都需要半小時以上，若取消了復診/返診的診查費，其實也是否認了這半個小時醫生的勞動價值。
醫改專家徐毓才認為，在政策推行過程中，醫院應進一步改革績效考核機制，更凸顯多勞多得的分配原則，讓參與「掛一管三」的醫生更有獲得感、價值感。
如何破題？把自主權交給醫院。
廣州擁有相當豐富復雜的醫療生態——既有省部屬醫院，也有市屬醫院和區屬醫療集團，不同醫院有著不同的「生存之道」。
作為廣州一家三甲醫院的管理者，周麗稱，目前診查費是醫院的主要收入來源，若實施「掛一管三」政策，原來的門診收入可能會減少三分之一，對醫院整體打擊會比較大。而實行「掛一管三」也意味著要重新梳理醫院診療流程，對現有的資訊系統進行改造，也是一筆不小的開銷。
他建議，這一政策在推行過程中要考慮到不同醫院的特點，把制定具體執行細則的自主權交給醫院，例如可選擇在部份重點科室和重點病種施行，避免「一刀切」，降低政策推行阻力。
「從某種角度來說，醫院是讓利了。」徐曉武表示，目前南醫五院的「一號管三天」還沒有推廣到特需門診，只限於普通門診，診查費收入減少「每個月大概幾十萬元」。但他也表示，換個角度，亦是希望以惠民措施和良好的就醫體驗贏得患者認可，「醫院有好口碑，就會吸引更多的病人。」從長遠來看，徐曉武希望衛健、醫保等多部門聯動起來，出台更加完善、可持續性的措施，彌補醫院在經濟上的損失。
在醫生們看來，「掛一管三」歸根結底是為了滿足老百姓的復診需求，而這一需求其實已有不少實作途徑。
周麗表示，患者復診也可以透過互聯網醫院實作。不少醫院在自己的互聯網醫院設定了復診通道，安排了醫生輪值，提供解讀檢驗檢查報告、開藥等服務。這樣既省去了老百姓來回奔波的時間，又減輕了門診的壓力。
此前，在上線民聲熱線節目釋出這一試點政策時，廣州衛健委稱正在研究哪種模式更加有利於市民看病，「例如可考慮在診間由醫生和患者協商幾日後的復診安排，現場就做好復診預約服務。」
一些醫生擔心，若大面積推行「掛一管三」，將帶來醫療格局的「洗牌」。
李華表示，目前部份區級二甲醫院面臨著缺少患者、醫療收入下降，醫務人員價值感不強、流失加速等問題，若三甲醫院大面積開展「掛一管三」，就會繼續「虹吸」患者，對生存本就不易的二甲醫院來說更是雪上加霜。
而三甲醫院也有自己的擔憂。在周麗看來，三甲醫院更多承擔了疑難雜癥的救治工作，患者情況復雜、病情變化快，如果大力推行「掛一管三」，可能會耽誤患者病情。周麗建議，「掛一管三」可先在一部份社區醫院進行推廣。一方面是因為基層醫院的建設均是由公共財政投入，公共性更強；另一方面，這項服務能引導一些病情穩定的患者回流到社區就診，增加基層醫院的吸重力，更好促進分級診療格局的形成。
馬亮認為，「掛一管三」是一項惠民利民的政策，可以在更多的地區進行復制和推廣，但也要直面政策推行中的困難與阻力。
從長遠來看，要加大公共財政對醫療衛生事業的投入，進一步增強公立醫院的公益性，減少其逐利沖動，這樣才能從根本上推動看病難、看病貴等問題的解決。
（李華、李倩、劉穎、程前、周麗均為化名）
采寫：南方+記者 黃錦輝 汪祥波 陳伊純 劉漢能 厲思璇
攝影：南方+記者 許舒智（除署名外）
海報：張芬
（來源：南方+）
