自戀型人格障礙屬於人格障礙，不屬於精神病（精神疾病的定義太過於寬泛經常會產生誤解，包括 DSM 最受人爭議的一點是把大眾問題病理化）。
精神類疾病多以「怪」為特征，顯性則往往被普通人辨識，隱性則往往在言語和微細的表達場合被辨識。自戀人格障礙則多以「隔離」為特征，即外在和內心是嚴重不一致的，比如，非常自卑，卻表現的很自戀；非常虛弱，卻顯示很強大。
內外不一致的情況，科胡特將其分為兩類，他用「分裂」這個詞描述自體狀態，用垂直分裂表達「意識不到自己分裂特質」的自戀障礙人群；用「水平分裂」表達「意識到自己的內外不一致」的精神官能症樣痛苦型自戀障礙人群。
人品問題則是在道德層面來描述一個人，事實上幾乎所有的精神病患者、人格障礙、精神官能症以及其他心理困境都可能存在「人品問題」，但咨詢師絕對不會在‘道德層面’看待一個人，甚至這是需要嚴格避免的，因為這種視角會陷入同步性移情反應，咨詢師代入其身邊人的眼光，再次創傷訪客，於咨詢無益。
區分兩者，實際上很難。對於普通人來說，大致也不會去細細區分，就以人品直接定義反而簡單有效。需要說的是，自戀型人格障礙帶來的關系傷害和問題遠遠大於一般人品問題。因為前者自傷傷人且被動陷入命運轉盤中，後者往往是出於私利會適可而止。
前者更多為了個人榮耀或者出於被欣賞鏡映的渴望，頻頻反復，且對挫折表現極大的暴怒，並有諸多並行癥狀。比如，與他人膚淺的關系、不穩定的心境、自以為是的狂躁和傲慢、對他人的控制、控制不能的脆弱和虛弱感、重度抑郁焦慮等精神官能症。
自戀型人格認為「依賴他人是軟弱和危險的」，會忽略和貶低其他人的需要和願望。他們極大的高估自己的能力時，他們會在事業上做出糟糕的選擇，可能遭遇很多失敗，他們可能激怒其他人，或與生活中重要的人變得漸行漸遠（Miler,Campbell,& Pilkonis,2007）,其表面癥狀常為抑郁（Fabregards，Ulrich，Pilkonis，& Mezzich，1991）。
高幻想一方面會代償性提升其自體感，但幻想的挫敗會讓其跌入低谷，陷入脆弱的自體感狀態。自戀型人格是很難走進咨詢室的，他們極難和咨詢師建立工作聯盟，往往其急性癥狀緩解，立即斷開咨詢，他們無法面對內心真正的脆弱。
很多高自戀的父母會攻擊咨詢師，他們無法容忍子女真正表達個人的意願，這也導致家庭陷入情感隔離和疏遠危機。往往家中有高自戀人格障礙的家庭，子女會出現抑郁癥以及其他精神官能症。他們偏向於相信自己，但遇到真正的壓力時，又會轉而訴諸於幻想和迷信來支持自己。
可以從一個人的成長史，和較長時間的行為狀況來辨識。普通人辨識心理癥狀人群，則可以從社會功能（是否正常工作和學習）、穩定性（是否持續一致的表現和表達）、連續性（是否人前和人後具有高度統整性）來判斷一個人是否有自戀人格議題。
但真正的評估診斷一定是要高專業心理咨詢師判斷的，大部份人判斷可能會把「自戀缺陷」誤認為自戀人格，其實缺陷人人都有，但未必到人格障礙這種極端狀態。
2023.12.12 隨筆、一點心理咨詢經驗談
