編者按：
截至今年年底，以按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費為主的醫保支付方式改革將覆蓋全國所有醫保統籌地區。
對於大多省市而言，這場事關醫保基金提質增效、醫院高質發展以及患者合理診療的改革，仍處在多方磨合階段。
過去近五年，支付改革在控制醫療費用增長上有所成效。但新的問題也接踵而至：部份醫院不願收復雜病人怎麽辦？區域點值「跌跌不休」如何化解？醫生收入真能不受影響嗎？新技術、新藥械如何不因控費而被拒於醫院門外?
由於全國各地醫保基金執行壓力不一，支付改革面對的基礎條件存在差異，前述問題的解決需要因勢利導，不能脫離各地實際。
上海是國家首批DRG/DIP付費試點城市和支付改革綜合示範點，也是目前全國唯二同時采用DRG和DIP兩種按病種打包付費模式的地區。
業界認為，上海基於基金預算充足下的支付改革，有其特殊性。但當地在引導醫生規範診療、避免醫院間逐利內卷、鼓勵創新、探索多元復合支付改革等方面的改革理念和具體做法，對其他地區而言，仍有借鑒價值與空間。
為此，第一財經近日針對上海推動醫保支付方式改革的進展與實踐，與上海市醫療保障局相關負責人進行了一次深度對話。
該負責人認為，醫保支付方式改革是一場根源性的改革，它改變了長期以來按專案付費醫保「被動買單」，轉為按病種付費醫保「主動選擇購買」，因此對醫院營運及醫務人員績效有著根本影響，這意味著該項改革註定是一個漫長而復雜的過程，需要「小步走、穩步走、不停步」，行穩致遠。
近幾年，上海醫保基金預算都維持增長趨勢，並高於GDP和物價的增幅。
「因此，這是一項有增量的改革，我們希望透過支付改革引導最佳化醫療服務結構、擠壓不合理水平、體現醫務人員服務價值，醫院規範化的醫療行為、創新技術的合理套用以及參保人員的合法權益均能得到有效補償，多方共贏是可能的。」該負責人表示，不希望改革成為一場零和博弈，形成醫院和醫保之間的利益對立，其中的關鍵在於透過改革，規範醫療行為、擠壓水分。
「這不是一場‘內卷’改革」
第一財經：作為全國最早一批開展DRG/DIP付費試點的城市，從試點到面上推廣，上海如何理解這項深化醫改的重要制度改革？上海醫保支付方式改革有哪些特殊性？
上海醫保局相關負責人：
支付改革是長期工程，核心模式應隨著大環境及管理需要不斷前進演化完善。就當前而言，醫保支付方式需要從專案付費走入打包付費，DRG/DIP的打包方式相對比較合適，但這不是全部方式也不是最終形式，應該可以繼續演化進步完善。往後看，針對同樣中短期醫療服務的DRG/DIP應該走向統一的按病種支付，並與針對門診的按人頭支付、針對長期住院的按床日支付以及針對中醫特色病種的新型支付方式等，共同構成多元復合式支付體系，這個支付體系的導向應該是健康結局為核心價值的，並與績效付費深度捆綁。
當然該多元復合式支付體系是比較理想，需要各方面條件都比較成熟。支付改革需要因勢利導，改革不能脫離當地實際。
在上海，較高的社會經濟發展水平、較強的精細化管理能力、及與醫院長期良好的合作關系使得上海醫保支付更多關註醫院和患者利益，註重醫療服務質素，註意支付改革前後的連續性與一致性。
理想狀態下，我們希望支付改革既能控制不合理的醫療支出，又能引導醫院得到合理補償得以發展。但上述兩點目標的達成需要滿足多個前提，很重要的一個前提就是科學合理且有適度增量的區域醫保基金總額。
當前支付改革的重點在哪裏？我認為可以分為三個層次：
首先，總額預算管理是基礎，也即在區域總額預算管理下，基金總盤子到底有多少錢，DRG/DIP結算清算時錢能否真正分配下來；其次，DRG/DIP的支付設計是關鍵，包括分組方案怎麽最佳化、點數（權重/分值）與點值怎麽設定及基於怎樣的導向性進行調整；最後，支付改革的全過程管理是核心。比如，醫院如何即時了解掌握支付改革執行情況，如何做實做細特例單議，如何評價醫院執行績效，如何加強監管，如何做好資訊公示等，每一環節都事關支付改革的最終成效。
整體來看，在上海，總額預算管理、DRG/DIP的支付設計這兩部份，與支付改革的全過程管理，大概各占到一半的管理精力。
目前，上海區域總額預算編制方法，是將既往年度基金支出的合理部份作為基數，再綜合考慮費用增長等因素，確定當年度區域總額預算。在基金有所保障的前提下，該方法能夠較為準確客觀反映當年的醫療費用趨勢。
近三年，上海整體總額預算平均增速在12.7％左右。所以說，上海的支付改革不是「內卷」改革，是醫保、醫療提質增效的改革，而不是控費為主的改革。從全國層面來看，大多數地區也均是如此，無非增速有多有少而已。支付改革是內卷改革的這一誤讀，有必要加以澄清。
分組方案大框架由國家醫保局統一制定更新，其最佳化是一個循序漸進的過程，我們看到國家2.0版分組采納了很多臨床意見，較此前有明顯完善。自明年1月1日起，上海按照國家統一要求，也會采用基於國家DRG/DIP2.0版的上海細分組方案，在保持國家409個核心分組（ADRG）統一的前提下，相對國家參考方案，上海DRG細分組1534組，應該是全國最多的，能較好體現上海醫療服務水平糊醫療差異化較高的客觀臨床實際。
此外，我們認為，支付改革相對於其他改革而言，是一項根源性的改革，影響緩慢但深遠。要承認醫療服務市場的資訊不對稱是客觀存在的，以前只能為「治療過程買單」。而DRG/DIP透過分組進行標化，將以往的醫療服務不可比轉為可比，這樣就為基金主動的價值購買提供可能，但確實也會在一定程度上幹預不同醫生的決策主導權。
所以在推行過程實踐中，確實也存在一些挑戰，需要更加耐心、更加細致地做這項改革。
比如，我們一直在推行基於病種的費用標化比較，在全市收治例數靠前的病種中，選取一些各醫院都會收治、歷史費用較集中的代表性病種，如膽囊腹腔鏡手術、肺大手術等，每個病種區分藥品費、耗材費、化驗檢查費等不同費用類別占比，我們計算了所有醫院這幾類費用的均值，然後就把這個均值作為標桿，把每家醫院這幾類費用進行比較，然後向醫院公開。這些病種虧損的醫院和相關醫生一目了然為何虧了，醫院院長有了管理抓手，醫生看了也能接受，效果很好。
但這些都需要慢慢去梳理，對DRG/DIP數據進行再次加工，形成較科學的評價體系，需要逐步完善。所以在執行管理評價方面用的精力應該是最大的，但我們覺得這是最應該努力的方向。
挑戰之一，就是大家對DRG/DIP支付改革在認知和舉措上還未能做到同頻共振，對支付改革存在誇大誤解。比如，限制天數、選擇病人、控制次均等不合理行為，大家仍習慣於歸因於支付改革下的控費結果。但換個角度思考，如果沒有進行DRG/DIP支付改革，這些問題就不存在了嗎？也不盡然。我們的體會是，支付改革乃至醫保對於醫院而言，也只是醫院眾多發展考核目標之一，大多數醫院管理者都有自己的核心考量，只是在相互比較加以選擇而已。
支付改革因為屬於根源性改革動起來比較慢，也不能急於求成。要想透過支付改革引導醫院高質素發展，還需要與衛健、財政、藥監部門、醫院、藥企，甚至商保等相關方反復磨合。所以，上海自2019年啟動DRG/DIP支付改革試點以來，一直堅持「小步走、穩步走、不停步」的策略，循序漸進地推進實施，行穩才能致遠。
探索多元支付的深度融合
第一財經：目前，在一個醫保統籌區內，同時開展DRG和DIP兩種支付方式改革的地區只有上海和天津。上海DRG和DIP分別適用於哪些醫保定點醫院？這兩種支付方式是否存在一定的銜接融合難題？
上海醫保局相關負責人：
目前，上海在三級醫院實行按病組付費(即DRG)，在二級及以下醫院推行按病種分值付費(即DIP)。兩種支付方式並存的現狀，有歷史原因。
2019年5月，上海按照國家醫保局部署正式啟動DRG付費試點，首批選取瑞金、中山、仁濟、市一、市六5家本市較好的大型綜合性三級醫院，後面逐步擴充套件至所有三級醫院。
2013年，管理上海三級醫院的申康醫院發展中心就建立了申康版DRG病例分組和病種難度評價方法，所以上海的三級醫院對DRG不陌生，這就為在三級醫院推行DRG付費打下很好的基礎。
2020年起，市醫保局與申康中心共建共用一套醫保DRG分組器，醫保用DRG來付費、申康用DRG來績效評價，目前已形成DRG打包支付與績效評價雙管齊下的整合體系，非常好地引導上海三級醫院加強營運管理。
DIP試點與DRG幾乎同期。2019年7月，上海在全國率先開展地方DIP付費試點，首批選擇閔行、嘉定兩區及新華、十院兩家醫院。2020年10月，國家醫保局啟動DIP付費國家試點，上海作為試點城市參加。逐步將DIP付費擴充套件至所有二級以下醫院。
迄今，上海已完全實作DRG/DIP付費全覆蓋，醫院覆蓋全部有住院服務的醫院約520余家，付費病種總體覆蓋率為95.6%，結算基金覆蓋率達到92.3%。自2023年起，我們就把除了分組方案以外，DRG/DIP所有付費環節都進行了統一。自明年起，上海將采用國家2.0版的本地細分組方案，DRG分組1534組，DIP核心分組8802組。
在一個統籌區，兩種支付方式並存，確實會存在一些問題。比如，DRG和DIP支付方式可能會對同一闌尾炎病例產生不同的付費結果，前者可能支付8000元，後者可能支付8500元。這是分組方案上的差異，源於不同分組規則下的患者不一樣，其存在具有客觀性，但也可能會誘導產生醫療服務上的選擇差異，未能體現真實醫療服務的合理補償。
此外，DRG/DIP的技術關鍵名稱，如DRG病組、權重、費率、高/低倍率等，就本質而言，分別對應DIP病種、分值、點值、極高/極低費用等，在區域總額點數法管理下，又多了點數、點值等概念，對各省市，尤其對上海同時推行兩種方式產生了不小的誤導。目前我們已經統一表述，統稱為DRG/DIP病種、點數、點值、高/低倍率等。
前面說過，DRG/DIP對支付改革來說，只是一個付費具體工具，DRG和DIP各有優劣，都需要不斷地完善。
具體來說，DRG的分組較少較粗，在新技術、創新藥械飛速發展和套用較快的當下，以歷史數據為主的DRG現有分組技術方案可能無法很好地適應，需要加以完善，適度提高分組數量；
DIP分組明顯更細，但分組太多又趨近於按專案付費，大大增加管理難度，也很有可能產生過度的服務選擇誘導。
上海自開展DRG/DIP綜合試點以來，已在國家醫保局要求下，很早就開展了DRG/DIP銜接融合可行性研究。從全國而言，各地分別推行DRG或DIP，對支付改革提高統籌層次，乃至全國統一不利。
近期，上海有望率先探索出一條綜合DRG和DIP各自優勢，分組組數適中，既能符合臨床實際需求，又便於支付管理的DRG/DIP融合分組方案。
總體思路是：先利用DRG進行分組，分組效能不好的組再用DIP方式進行細分。
目前上海的DRG2.0方案就是基於上述思路而形成的。前期我們已經把方案拆分成42個專業，交由上海13位全國兩院院士、29位全國或上海專業主委或副主委牽頭進行了臨床論證，專家總體認為比較符合臨床實際，具備可行性和先進性。後面我們將加強評估，為國家創新建立具有中國特色、符合中國實際、按病種支付新模式積極提供上海經驗。
此外，盡管DRG/DIP付費可以覆蓋上海90％左右的住院病例，但仍有例外情景。
比如，針對精神、康復及護理類服務長住院病例、中醫優勢病種等，上海均根據其服務特性制定了不同的支付單元模式。同時，也允許一定比例的按專案付費。
多種支付單元相互銜接也非常重要，上海在區域總額預算的框架下，采取點數法，將多種支付模式均轉化為對應的點值，以推動多元支付單元的深度融合。
接下來，我們希望逐漸弱化將醫院定性為DRG/DIP機構或中醫優勢病種機構、床日機構的思路，更關註於醫院實際提供的不同類別服務並賦予不同的、適宜的支付單元價格。此番做法下，醫院將憑借專科特色的醫療服務來得到合理補償。
(本文來自第一財經)
