自1998年，中國追求支付端的改革已有25年之久，先後推行了按病種付費、總額控制、DRG和DIP等支付方式改革， 當下正在探索「多元化支付」可能性 。
11月，國家醫保局在各類座談會、調研會中多次強調： 要積極推進醫保、商保、慈善等「一站式」同步結算 ，加快資金周轉，賦能醫療醫藥。其中，新醫保方案「1+3+N」的N，就是引導支持商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助、工會職工互助等其他保障力量發揮作用。
上海的「醫保+商保」的直賠模式已經執行了四個多月。從7月26日開始，由 中國太平洋保險旗下的太平洋健康險、中國人壽作為第一批商保公司，與上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、復旦大學附屬中山醫院等首批12家三甲醫院參與其中 。
上海的直賠模式，標誌著「多層次醫療保障體系」來到了落地關鍵期，目前很多細節還沒能完全處理好，比如對於大範圍復雜的藥品交叉報銷，保險公司和醫院都還沒有能力處理。
早於上海， 已經有多 個 省市嘗試「一站式」同步結算模式 ，比如濟南、大連、南京、蘇州等市，都沒有全面鋪開。這也在某種程度上說明了，這種支付方式在現實落地的難度與復雜程度之大。
業內專家普遍認為：「上海模式」只能算是初期探索， 「醫保+商保」一站式結算大面積推廣很難 ，並且還需要很長時間。
醫保大數據「並不重要」
目前，「一站式」同步結算對於醫院來說是個棘手難題，一位健康險核保專家表示： 這種 調整會對醫院系統結算端造成過度負荷 。
公開數據顯示，2023年全國商業健康保險保費收入9035億元；居民醫保基金收入10569.71億元。盤子整體相差不大，但醫保幾乎全盤托出支出10457.65億元；商保整體賠付僅為3000億元。這其中保險公司也獲益不多，基本都投入用於行銷費用、核驗費用等環節。
如果能完善合理規則，將 醫保和商保 有效整合，中國醫療體系能向前進一大步。
但是，目前的多層次醫療保障體系仍處在初級階段。比如， 上海模式結算只能局限於個別品種與疾病 。
這是在商保初期推廣的預想之內的。本質上，保司剛開始設計產品，是想與保基本的醫保達成差異化覆蓋，承接「多出來」的藥品市場。但現實中，一個患者可能購買多款、不同保司、不同規格的保險產品，怎麽報？報多少？都難說清。
即使理賠業務單一，具體操作中也會遇到很多難題，主要體現在 商保面臨 的 資訊不對稱、行銷核驗成本高、理賠風險等問題 。其中，資訊不對稱問題是行業關註焦點。
今年11月，國家醫保局在新聞釋出會上提到，國家層面已經計劃將全國統一醫保平台和大數據向商保開放，一定程度上的確緩解了資訊壁壘。但有業內專家表示：「 開放也只是外域資訊，真正核心數據事關國家安全我們了解不到 。 」
另有專家表示：「透過現有的健康險種調整、接入新規則是個需要高投入的過程， 保司還不如根據直接結算的經營思路，從行業 臨床 需求視角來設計新款健康險種 。 」
頂層設計下，仍道阻且長
行業需要一條明確的思路，來將醫藥市場、醫保市場、商保市場的系統性重構。
頂層設計早就有了。今年9月11日，國務院對外釋出【關於加強監管防範風險推動保險業高質素發展的若幹意見】：到2035年，基本形成市場體系完備、產品和服務豐富多樣、監管科學有效、具有較強國際競爭力的保險業新格局。
11月14日，國家醫保局局長章軻在北京市西城區調研時指出，要積極推進醫保、商保、慈善等「一站式」同步結算，加快資金周轉，賦能醫療醫藥。在這一周前，11月7日，國家醫保局召開醫保平台數據賦能商業健康保險發展座談會中，國家醫保局副局長黃華波還曾回應稱， 要逐一梳理商保機構提出的關於對接模式、費用成本、公平競爭、標準套用、數據安全、授權便捷性等關鍵問題 ，逐一研究提出切實可行的解決辦法。
現在最難解決的問題，就是醫院和保險公司之間如何協作。專家表示， 目前醫院系統很難支撐這背後的復雜程式演算法，後續還需要支撐結算政策投入一大筆隱形資金 。 保司對於這部份問題也很難有解決方案，僅僅是重整縮短繁瑣的理賠單、稽核、報銷等中間流程就將消耗企業大部份精力。
無論醫院還是保司， 僅推行初期就需要一大筆投入 ，但目前的政策並沒有對這部份設立明確的保障規則，對於以盈利為目的的保司來說就缺乏動力了。醫院的線上結算環節更為復雜，2020年3月，國家才出台政策打通了公立醫院的「互聯網+」醫保支付環節，還沒穩定執行幾年，又要迎來一波復雜升級，即使不靠盈利的公立醫院，院內的改革壓力也一定不會小。
專家表示：「商保市場不能用一條規則簡單劃線統一管理。」比如， 多家保司同時將一款醫保目錄外藥品列入自己的險種規劃中，就不能像從國談降價、 集采 等價格角度做出規範 。 從銷售角度來看，商保喪失了最基本的差異化價格的盈利吸重力。
以此來看，盡管在國家頂層設計下，想推動「醫保+商保」一站式結算，仍道阻且長。
撰稿丨苗苗
編輯丨江蕓 賈亭
營運｜王苗嫦
插圖｜視覺中國
