在面部整形領域，面部提升手術是一種用於改善面部衰老的廣泛套用的技術。方案執行中， 對面部淺表肌肉腱膜系統（Superficial Musculo-Aponeurotic System, SMAS）的處理是一項關鍵技術。 作為覆蓋在面部軟組織上的一個纖維肌肉層，能夠提供持久的效果並幫助重塑面部輪廓，因此，SMAS在面部提升手術中起著至關重要的作用。
術中在頰部連續地剝離SMAS瓣，並在頸部進行分離，可以增強下頜線和頸部的緊致度。然而， 在腮腺下方區域及沿著下頜緣附近，面神經的頸支和下頜緣支特別脆弱，這使得該區域成為手術中的敏感地帶 （如我們上一篇的分享，SMAS的解剖結構在這裏是不連續的）。
由於這些分支對面部表情至關重要，因此在手術過程中避免損傷它們極為重要。目前的經典文獻中對於如何在頰部連續剝離SMAS瓣與在頸部進行皮下肌肉系統的剝離提出了不同的建議。目前對面神經顳支的三維解剖學研究有一定成果，也推進了提升術的進步，但對面神經頸支和下頜緣支的研究較少，特別是在它們與表面和深層筋膜的關系方面。 因此，有文獻推薦最小化甚至避免連續性剝離，而有的則建議僅在腮腺下方沿或緊貼下頜緣進行有限度的溫和分離。
這種手術策略上的差異直接關系到手術的安全性和最終效果。 如果過於保守，可能無法達到最佳的面部提升效果，尤其是對於那些希望改善下頜線和頸部松弛狀況的患者。相反，如果剝離過度，則可能損傷面神經分支，導致術後並行癥，如面部表情不對稱或下唇動態變形等。
透過學習，我們分享一篇2023年PRS發表的【Defining the Cervical Line in Face-Lift Surgery: A Three-Dimensional Study of the Cervical and Marginal Mandibular Branches of the Facial Nerve】，此研究探索並定義面部提升手術中面神經頸支和下頜緣支的易損性，並具體確定頸支穿透深頸部筋膜的位置，以解決上述爭議。
本研究采用了10個新鮮和5個固定後的人體面部標本，在4倍手術放大鏡下進行了精細解剖。首先，切開耳前及下頜線皮膚並向內側提起，接著擡高了一個SMAS-胸鎖乳突肌（platysma）瓣，以確定頸支穿透深頸筋膜的位置。然後，透過深頸筋膜逆向追蹤頸支和下頜緣支至頸面部幹來確認其辨識情況。並結合此研究結論透過臨床案例進行驗證。
頸線代表本研究中的所有頸神經分支遠端穿透深筋膜以支配頸闊肌下表面的邊界。頸線可在術前透過將 SCM 前緣下頜角下方 5 厘米處的點與可觸及的面動脈在其穿過下頜下緣時連線起來來繪制。頸支（a）從頸線中央三分之一遠端的深筋膜出現（紅色虛線）；b，環狀下頜邊緣神經從環狀面動脈淺表穿過（c）穿過下頜下緣；d，固定的下頜角。雙箭頭表示 SCM 前緣下頜角下方 5 厘米處的點。黃色虛線代表腮腺尾部。標尺位於胸鎖乳突肌的前緣。
SMAS-頸闊肌瓣向前翻轉，露出兩個環狀末端頸支（a），穿過頸線中央三分之一處 12 毫米處的頸深筋膜（紅色虛線）；b，面動脈穿過下頜下緣；c，下頜邊緣神經已透過深筋膜暴露；d，固定的下頜角。逆行解剖下頜邊緣支和頸支後經深頸和腮腺咬肌筋膜至頸面幹。此標本中有頸支的兩條末端分支（a）和兩條環狀下頜邊緣神經（b），下一條神經在下頜下緣處與環狀面動脈（c）的淺表交叉；d，固定的下頜角。此解剖圖中還可見兩條頰支（e）、三條顴支（f）和 Stenson 管（g）。
四條頸支末端（a）穿過頸線遠端的頸深筋膜（紅色虛線）；b，在下頜緣的面部血管交叉處露出下頜神經邊緣；c，用亞甲藍標記的下頜緣；d，固定的下頜角。用亞甲藍標記的顴弓下緣（e）和顴大肌側緣（f）。紅色雙箭頭代表 SCM 前緣下頜角下方 5 厘米處的點。黃色虛線表示腮腺前下緣。
SMAS-頸闊肌皮瓣的標誌術中照片（患者處於坐位時術前標記）：a，顴大肌外側緣；b，顴弓下緣，c，SCM 前緣下頜角下方 5 厘米處的點；d，可觸及的面部血管穿過下頜骨下緣；e，下頜韌帶。（右）擴充套件的 SMAS-頸闊肌皮瓣顯示從臉頰到頸部連續擡高，越過下頜角和下頜下緣：a，顴弓下緣；b，SCM 前緣；c，綠色虛線描繪出下頜下緣。
文章觀點：
頸支和下頜緣支的解剖結構被發現與其他面神經分支相似，所有這些分支最初都在腮腺後方的深筋膜深處行進。頸支透過深頸筋膜的出現位置始終位於或遠端於一條從胸鎖乳突肌前緣向下5厘米處的下頜角點到面血管經過下頜緣處的點的連線（即頸線）。
連續性地在頰部進行SMAS剝離，同時在頸部進行皮下肌肉系統剝離並跨越下頜緣，只要在頸線近端操作，就不會危及下頜緣支或頸支。本研究定義了頸線，可據此精確且安全地規劃 SMAS 頸闊肌皮瓣，無論是使用垂直和後向量、斜向量、從前到後的轉位皮瓣，還是分成上葉和下葉。
我的知行合一：
在面部提升術方案中，無論SMAS-頸闊肌瓣方案還是微整形的線雕或面部提升整形帶的套用，面神經分支保護都是需要我們慎重考慮的。此研究結論對我的指導意義很大，尤其是在坐位標線，而後仰臥位手術的細節是需要重視的，因為面部組織松弛後下垂，重力作用方向不同會影響標線的準確性，相信在後期也可以拿出更科學設計的案例來分享。
參考文獻：
John T. Lindsey, Jr., MD James J. Lee, MD Ho Tan Phat Phan, PhD John T. Lindsey, Sr., MD 【Defining the Cervical Line in Face-Lift Surgery: A Three-Dimensional Study of the Cervical and Marginal Mandibular Branches of the Facial Nerve】 Plastic and Reconstructive Surgery Volume 152, Number 5 2023 DOI: 10.1097/PRS.0000000000010369
