「為特殊群體進行傾斜加成」
第一財經：你前面提到一些醫院可能存在選擇病人的傾向。復雜疾病患者入院難、被推諉的根源何在？
上海醫保局相關負責人：
DRG付費在國外實行多年，我們也非常清楚按病種付費可能存在的弊端，突出的一個表現就是選擇、推諉病人。醫院如果有足夠多的病人選擇，通常他們會考慮收治哪一種患者能夠獲得更好的收益。在按病種付費下，醫生會潛意識收治同一病種下相對「輕癥的患者」，所謂的輕癥大多是指更年輕，合並癥更少的患者，這樣就會產生選擇、推諉問題。
比如，同樣復雜的骨科手術患者中，高水平的三級醫院因為可以有所選擇，會傾向於選擇年輕患者收治。而其他相對一般的二級醫院因為也要「國考」要發展，也要做復雜手術，所以三級醫院不收或要排隊等待的70歲、80歲的患者則會流向這些二級醫院。結果是二級醫院醫療費用高企，復雜病人也無法獲得最匹配的醫療服務，疑難雜癥到三級的分級診療初衷落空。
針對這些弊端，我們在做改革設計的時候，明確提出要為特殊群體進行點數支付標準的加成。透過措施公開，準確無誤地告訴醫院，我們希望支持什麽，保障什麽，以減少醫院收治「輕癥患者」的選擇沖動，解除收治「復雜病人」的後顧之憂。
類似的情況，還有我們所擔心的DRG/DIP對外科普遍友好，而對內科支持不足等問題，我們都給予針對性的調整，提出我們的支持導向。
點數調整的四個方向
第一財經：上海如何進行點數（權重）調整，以解決醫療費用支出與成本之間的不匹配的問題，體現政策導向？
上海醫保局相關負責人：
經過多年的實踐，上海點數調整形成了一套「四向十法」調整有機結合體系，主要基於四個方向。
第一個方向是支持醫院高質素發展，這目前主要體現在支持中醫藥特色服務發展上，後續還會與國家醫學中心建設等醫改重點掛鉤；
第二個方向是保障重點人群、重大疾病的就醫權益。包括保障老年患者權益、保障腫瘤、尿毒癥等重大疾病和慢性病患者權益、保障高齡產婦權益等；
第三個方向是提升醫院收治疑難雜癥的意願。包括調高重癥患者、監護室使用患者的點數；
第四個方向是支持生物醫藥產業發展，鼓勵新技術和創新藥械使用。
比如，老年患者通常比非老年患者的病情更復雜，常伴有並行癥或合並癥，住院費用較高、預後較差，容易被醫院推諉。為減少此類風險、保障老年患者權益，上海按照各醫院收治老年患者的比例，梯度上調機構收治65歲以上老年病例的點數；又如針對35歲以上產婦，我們承諾醫院收治高齡產婦，就額外調高該病例的點數。
如此，點數調整在實作對打包付費結構最佳化的同時，也一定程度上減輕了醫生事後申請特例單議的壓力和顧慮。
創新激勵的四個舉措
第一財經：上海一直重視生物醫藥的創新發展。為增加基本醫保對於創新的支撐力度，上海在支付方式改革上做了哪些創新？
上海醫保局相關負責人：上
海支付改革對於創新的激勵一直是旗幟鮮明的，納入激勵的新技術範圍主要包括，近三年納入醫保的談判創新藥、醫用耗材、新技術，以及上海創新藥械目錄內的創新產品。激勵的具體措施具體有四：
一是按實支付，即對創新藥實行除外按實支付，確保醫院不因費用因素影響創新藥品的合理使用。
二是傾斜支付，即提高新技術套用病例支付標準。在病組點數調整方案中，上海明確，對超出病組支付標準30％，且超出部份30％為新技術套用所致的病例，調高30％的病例點數。
三是豁免支付，即新技術套用高倍率費用病例不設控制比例。新技術套用往往會導致病例費用偏高。國家規範明確，對高倍率病例（病例費用超過支付標準3倍）可以按專案付費，但設定了5％的控制比例。為鼓勵新技術套用，上海暫對新技術套用的高倍率病例不設控制比例，全部按實支付。此外，在特例單議中，也專門針對新技術開設「綠色通道」，有效解除了醫院開展新技術套用的後顧之憂。
四是單獨支付，即成規模新技術套用可獨立成組，單獨進行打包付費。上海為成規模新技術套用專門設定了獨立成組的通道。在分組方案更新時，會開展專項測算，對累計開展病例超過一定比例，且所套用新技術對醫療費用造成較大影響的，可獨立成組，單獨確定更高、更合理的點數和支付標準。
其中，第四點做法從根本上保障套用新技術的病組獲得足額支付補償，並且納入更規範的新分組評價管理體系。目前上海2.0分組方案已新增25個新技術獨立成組，如「神經介入治療，血管操作，使用新技術新專案」組等。
去年，透過支付改革創新激勵，上海三級醫院累計獲益50.6億元。其中，創新藥按實支付占14.3億，傾斜支付占1.4個億，高倍率病例的豁免支付占32.9個億， 新技術組單獨支付占2.1個億。
當然，新技術激勵是一個不斷完善的過程，上海相對更註重激勵的實效。從當前來看，支付改革創新技術激勵最大難點還是在於創新技術的認定及創新性的評定，對於自費產品尤是如此。因為不是所有創新都一定是高耗、高費用疊加的，一定有相當一部份新技術是節省費用、替代的。基於衛生經濟學，對於創新技術的療效價值評估還亟待加強。
「打包付費，不能不控制自費比例」
第一財經：業界有觀點認為，基本醫保對住院病例的打包付費，限制了自費使用，進而導致創新藥品使用、商保介入空間變窄。你如何看待這一觀點？
上海醫保局相關負責人：
我們認為，醫保部門的責任一方面是基金合理安全使用，不能穿底；另外很重要的一方面是重點保障參保病人的合法權益，減輕其費用負擔。
按病種打包付費，如果只打包基金支出費用，則有很大可能性是，醫院和醫生會大振幅增加病人的自費費用，這樣一方面會獲取較大自費收益，另一方面也會減少在打包裏的費用，從而獲得更多醫保補償。如果這樣，患者負擔會大幅增加，商業保險也會面臨賠付「穿底」的風險。
盡管將患者自費打包在支付標準裏，有可能會抑制一部份合理的自費選擇，但醫保部門作為主要支付方，應該要從整體考量，為患者謀取普適的最大化權益，不能因為三分目的，放棄七分堅守。
對於合理的自費部份，比如創新藥品的進院和使用，我們也正在透過特例單議、點數調整、豁免支付等一系列創新舉措予以解決。
此外，我們也在積極推進基本醫保與商保的有效銜接，但商保產品，包括個人賬戶購買普惠險產品，如何更好應對打包付費下醫療服務變化，也需要商保公司等有關方的主動思變。
讓特例單議盡可能成為解除後顧之憂的綠色通道
第一財經：上海如何理解特例單議制度在醫院補償中的作用？有醫生反映特例單議申請繁復，能否透過自動化的手段，主動篩選費用偏高病例，進行特例單議，得到合理補償？
上海醫保局相關負責人：
從國內外實踐來看。打包付費不會覆蓋所有病例，一定有臨床客觀存在的病例因為各種原因不適合打包，而應該按實支付。這些病例的數量，不同地區、不同醫院可能會不一樣，高級別醫院可能會多些，目前整體來看，5%的比例應該是足夠的。而特例單議就是滿足這樣臨床實際需求的一項關鍵通道機制。
既然是特例，那一定是由醫院進行選擇發起的。目前大體程式是，醫生可能需要經歷向科室申請、科室向醫院醫保辦申請、院內DRG小組論證，再上報給醫保部門。醫保部門組織專家再人工一份份評審。
前述過程本身就較為復雜。而部份地區還將特例單議與日常稽核捆綁在一起，有時候醫生辛苦提出的特例單議病例非但拿不到按實支付，反而會被「雞蛋裏挑骨頭」額外扣了款。也影響了醫生申報的積極性，進而會詬病特例單議名不符實。
今年，國家醫保局特別強調要用足用好特例單議，如果按照國家要求5％的比例申請特例單議，上海大約每年會產生16萬份、每月會產生1.4萬份特例單議病例。如此大的申報規模下，透過現有的流程，也是無法完成的一件事情。
為此，結合解除醫院申報和醫保稽核的雙重負擔，我們創新探索利用資訊化的手段，開通了特例單議「綠色通道」，對國家明確的可以納入特例單議的四種情形，透過專家論證，按照結算清單可直接抓取的原則，對規則一一予以明確，形成了系統可自動抓取的字典庫，符合條件的特例單議病例可走自動化評審，對於其他申報病例還可以走人工評審，從而大大減輕了人力負擔，縮短特例單議的評審時間。而且因為規則明確，醫院全部知曉掌握，且醫院可以設計自動匹配，特例單議的透明度、規範性、一致性及效率性也大大提高。
可以走「綠色通道」的特例單議病例大致分為四類：一是使用相關清單內明確的新藥新技術的病例；二是發生一定時間的監護室床位費或發生中大搶救的急危重癥病例；三是開展雙側手術、轉科等復雜病例；四是住院時間高於全市平均住院時間一定比例的病例。這個規則庫會一直補充完善更新。
大家也不用擔心走資訊化 「綠色通道」評審會導致特例單議濫用問題，因為有5%的總量限制，醫院一定會加以篩選，選擇最符合醫院利益的病例進行申報。
此外，病例費用稽核非常重要，我們不希望稽核與特例單議進行針對性的捆綁，而是要求包括特例單議在內的所有病例都要加強稽核，對發現的違規行為進行嚴格處理。目前我們的經辦機構已經實作了對支付改革病例的面上費用全稽核。
我們盡量使特例單議更加便捷、更加利於操作，以解除醫院和醫務人員收治復雜病例的後顧之憂，但單靠特例單議機制也遠遠不夠。醫療創新及合理醫療行為的補償，需要更多制度化、常態化的支持手段。比如新技術額外支持，點數額外調整都會相應地減輕特例單議的數量和壓力。
支付改革下需要監管模式的二次創新
第一財經：按病種打包付費後，過往按專案監管的模式還是否有必要堅持？隨著支付改革推進，對於基金監管帶來哪些新要求？
上海醫保局相關負責人：
我們認為按專案監管的模式目前仍有必要。
一則我們還做不到基於醫療服務成本的打包付費，還是基於醫療收費專案累計的打包付費，專案收費的合理性對打包支付標準至關重要。目前醫院醫療收入和醫保收入還有較大差別，醫院的成本核算還有較大的提升空間；
二則當前全國除了個別城市試點外，大多數地區還無法做到DRG/DIP收付費。醫院向患者收費仍沿用按專案計費的思路。所以傳統的按專案為主的基金監管思路仍需要堅持，去規範收費的合理性。
但DRG/DIP打包付費後，一定會對基金監管帶來新的挑戰。比如，此前沒有針對病案編碼診斷操作進行監管，因此針對低碼高編、分解住院等打包付費下出現的「異化」行為缺乏更好的手段，往往只能透過專家進行評議。
上海對支付改革下出現的「異化」行為處理態度是明確的，針對專家評議稽核中發現的「高套」「分解」等行為，予以「追一罰三」的處罰，即四倍追回該病例支付標準對應的費用。但目前僅限個案處理，例數不多。此外，我們的監管部門已經開發相應的資訊化系統，布置DRG/DIP醫院自查自糾，都在積極地探索中。
目前，支付改革對基金監管帶來的主要挑戰有二：一是支付改革下，醫院「低碼高編」等新的違規行為需要重視，監管人員的專業能力和認定手段普遍不足；二是對發現的違規行為，需要有一個統一的認定規則和處罰標準。國家醫保局也意識到這些問題，正在積極研究加以完善。
(本文來自第一財經)
