在中國，有20％左右的成年人感染了結核分枝桿菌，處於結核病潛伏感染狀態。如果能在他們之中及早辨識高風險人群，並進行預防性幹預，不但可以減少高風險人群發病風險，使他們避免遭受後續可能長達數年、月治療費用動輒千元的治療，還能有效降低疾病社區面的傳播。
結核，是全球頭號傳染病「殺手」。盡管中國結核死亡率保持在較低水平，但患者基數大、疾病負擔重且近年來結核發病率下降的趨勢有所減緩。根據近期釋出的【全國結核病防治規劃（2024—2030年）】，「主動篩查」和「預防幹預」將是未來五年結核病防治的重點。
但「預防幹預」是針對易感但未發病的人群。在不幹預的情況下，結核病潛伏感染者（LTBI）中僅有5%~10%會在日後發展為活動性結核病。經篩查發現的陽性LTBI發病風險更高，卻也非必然事件。
「沒必要」「不能報銷」「擔心老人不耐受」「恐有耐藥風險」「醫務人員認知度不足」「療程較長者依從性差」，在第一財經采訪了解過程中，為了「防病」而「用藥」，這項從全人群來看具有顯著成本經濟效益的公衛措施，訴諸每個應診者個體、每個基層醫療衛生人員身上時，「體感」可能不盡相同。
多名受訪業界人士認為，隨著新篩查工具及更短的預防性治療方案的出現，結核病防控正從過去「因病就診」走向「主動發現」。但預防性幹預的落地推行，仍需加大經費投入並提高公眾和基層醫療衛生人員的認可度。
「如何把結核病防控中的預防性幹預納入到基本公共衛生服務均等化專案中？這個想法正在磋商過程中，後續有望得到支持。」中國疾病預防控制中心結控中心主任趙雁林對第一財經記者透露。
預防性治療面向誰？為何重要？
在近日由北京大學社會化媒體研究中心主辦的一場研討會上，趙雁林介紹說，在中國平均每2分鐘就會發現3名結核病患者，不到3小時就會發現1例耐藥結核病患者，每年新發結核病患者約74.1萬例，每年新發耐藥結核病2.9萬例。作為全球結核病高負擔國家第三位，中國結核病防控的形勢仍不容樂觀。
「結核病50%~70%的傳播發生在診斷之前。」趙雁林說。
「診斷」依賴患者主動就醫，是被動發現結核病患者的方式。要想阻斷和降低前述50％~70％的傳播風險，業界觀點認為，就需要在「被動發現」的基礎上，強化「主動發現」，在結核病風險較高或醫療服務受限的特殊人群中開展系統性篩查，並對其中的潛伏感染者進行預防性治療。
所謂預防性治療（TPT），是指向被認為可能感染了結核分枝桿菌（TBI）並有結核病發病風險的個體，排除結核病後，按預定的療程服用一種或多種結核病藥物進行治療，以減少這種風險。
中疾控曾做過一個預測模型：為實作中國終結結核病流行策略2025年階段性目標，當前亟需提高結核病防控的服務質素和服務可及性。具體做法包括四點：監測和控制肺外結核及人畜禽共患結核的傳播風險，加強主動發現，開展預防性治療。
「在缺乏有效結核病疫苗的情況下，結合系統性和主動的結核病病例發現和治療，為高危人群提供預防性治療，是降低發病率最有效公共衛生幹預措施。」世界衛生組織（WHO）駐華代表處技術官員陳仲丹表示。
哪些是高危人群？早在2013年原衛生部印發的【結核病防治管理辦法】中就指出，對傳染性肺結核患者的密切接觸者進行醫學觀察，必要時在征得本人同意後對其實施預防性治療。
根據【全國結核病防治規劃（2024—2030年）】規劃要求，肺結核患者密切接觸者潛伏感染者預防性治療率到2025年達到60％及以上，到2030年達到80％及以上。
此外，在2017、2019和2020年的相關檔中，先後明確對學校聚集性疫情中的「單純PDD強陽性、胸部X光片正常」的密切接觸者、愛滋病病毒感染者/愛滋病患者和結核病發病高風險兒童、與病原學陽性結核病患者密切接觸的5歲以下兒童結核感染者等開展預防性治療（試點）。
伴隨中國老齡化加深，中國疾病預防控制中心結控中心副主任張慧認為，未來是否需要專門針對老年人群開展預防性治療，是接下來必須思考的問題。
一方面，中疾控數據顯示，老年人群結核潛伏感染率是15歲以上人群的2倍，發病率是全人群的7倍，占結核病死亡人數的50%~60%。隨著人口老齡化，中國65歲以上年齡組結核病發病占比已從2015年的19％增加到2023年的22.3％。所以，遏制老年人發病，對實作中國「終結結核病流行」策略，至關重要。
另一方面，老年人占據結核病篩查重點人群的主體。在開展感染篩查後，如果不進一步對他們之中的潛伏感染者開展預防性治療，篩查效益無法最大化。
除此之外，第一財經梳理地方實踐發現：糖尿病患者、HIV感染者及AIDS患者、矽肺患者以及長期套用糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療的人群，也往往是主動篩查和預防性治療的目標物件。
按照預防性治療的流程，先確定目標物件，再對他們開展感染檢測，繼而在陽性人群中排除活動性結核患者及相關禁忌證患者，對其他潛伏感染者以「知情同意」為原則，開展預防性治療。
地方推進艱難背後：缺錢、缺共識
在有政策依據以來，結核病防控中的預防性治療在中國實施已有12年。但地方推進情況始終不盡如人意。
中國結核病潛伏感染者約有2.5億~3.5億。有調研顯示，在該群體中，農村人口感染率達到18.81％，城市農民工為17.87％。除此之外，伴隨人口老齡化，潛伏感染者中的老年人占比也在增加。
這些易感人群，或經濟困難、或工作不固定、或免疫低下、或存在其他用藥負擔，且疾病知曉度均相對較低，這導致他們自費治療意願不強，治療的依從性不足。
貴州省疾病預防控制中心結核病防治研究所所長李進嵐給第一財經算了一筆賬：由於接受預防性治療的結核潛伏者不是真正意義上的「病人」，因而檢查、治療的費用均無法使用醫保報銷。這些費用涵蓋350元左右的CT檢查費、80多元一次的肝腎功能檢查費、30多元的血常規檢驗費、300多元的藥物費用，還不包括往返定點醫院的車宿費。目前中國推薦的預防性治療方案療程一般至少需要三個月時間，還有6~9個月的治療方案。也就是說前述費用還會有所增加。
結核病患者的預防性治療方案大體可分為兩種：化學治療和免疫治療，以化學治療為主。常見的化藥包括異煙肼、利福平糊利福噴汀，與結核病患者常見用藥存在重合。近年來，透過藥品集采，常見的抗結核藥物供應穩定、價格也有所調降，但正如前述李進嵐所言，對於部份人群，如果純自費，仍是一筆不小的開銷。
之所以純自費，是因為醫保只支付患者醫療費。2021年國家醫保局將結核病納入門診慢特病範圍，參照住院管理支付。趙雁林對第一財經介紹說，預防性治療中的用藥，都在國家基本藥物目錄中且為基本醫保資金所覆蓋的藥物。也就說，患者發病後用藥能夠報銷相關費用。但預防性治療的人群團於潛伏感染者，尚不處於疾病狀態，「目前我們正在與醫保及相關部門協商，看後續如何給予支持」。
與此同時，結核病防治經費主要來自於中央和地方省級財政。國家重大傳染病防治結核病專項經費是按地區結核病患者數和疫情特征來計算。從設立合乎標準的預防門診，到應診者的治療和系統性隨訪需要培訓大量的基層醫療衛生人員、診斷試劑采購等，「缺錢」同樣困擾著疾控、醫療機構等服務供給方。
「對於結核病的主動篩查，中央轉移支付已有經費安排，活動性肺結核患者的密切接觸者篩查也能得到相應經費支持。至於預防性治療，確實存在資金缺口待填補。」趙雁林坦言。
趙雁林指出，結核病防治需要多渠道籌資。比如，江蘇、浙江等省份已使用地方財政經費，支持重點人群開展免費的預防性治療；對於預防性治療和疾病治療中所需的心理營養支持，新疆、浙江、江蘇、貴州、廣東等省份已經在探索服務覆蓋和經費覆蓋，以增加患者治療依從性，從而提高患者治愈率。
這一觀點也在【全國結核病防治規劃（2024—2030年）】中得到體現。根據該規劃，多部門應該加強資金保障和銜接，財政部門按規定落實防治相關投入政策，推動提高資金使用效益；落實各級政府主體責任，重點地區要將結核病防治工作納入當地經濟社會發展規劃和政府工作的重要內容。
另一個制約預防性治療推廣的關鍵原因，在於缺少社會認知和共識。
以老年人為例，他們往往處於多病共存狀態，自身或原有其他基礎病存在用藥需求，健康開支大且用藥耐受性差。在農村地區，獨居老人則因行動不便和生活拮據等原因，不願意遠距離求醫。多地研究顯示，老年人預防性治療的脫落率較高。
另有研究顯示，基層醫務人員對結核預防性治療的認知度不足，甚至於15.5％的結防人員都從未聽說過TPT（預防性治療）。
建立共識的基礎，需先打破一些偏見和誤解。
「預防性治療確實要平衡風險和收益。之所以WHO在全球防治結核病中倡導該策略，就是因為對於適宜納入預防性治療的人群而言，受益顯著大於風險。」陳仲丹說。
他表示，WHO基於全球發表的文獻及相關研究發現：一方面，預防性治療的有效性在60%~90%，耐藥風險較低；另一方面，預防性治療出現任何一種副反應的發生率大概是7%，且出現三級和四級以上副反應的比例非常低（1.7%和3.5%）。
新方案、新工具、新機遇
近年來，更多新治療方案、新篩查手段的出現，為預防性治療的推廣提供了新機遇。
陳仲丹提到，隨著越來越多的預防性治療短程方案出現，預防性治療的服藥時間、用藥頻次將隨之減少，應診人群按照既定療程完成治療的比例將相應提高，預防性治療的優勢會更加凸顯。
深圳市第三人民醫院院長、國家衛健委疾病預防控制專家委員會委員盧洪洲持相近觀點。他對第一財經介紹說，目前， WHO推薦的預防性治療方案包括6個月異煙肼、2個月異煙肼+利福噴丁、1個月異煙肼+利福噴丁等。「短程方案可能具有更好的依從性。」
「我們團隊於全球率先提出了1個月異煙肼聯合利福噴丁，每周服用三次的創新性方案，與3HR（WHO推薦方案之一，異煙肼聯合利福噴丁每周一次持續3個月）方案相比，在矽肺人群中3年活動性結核發生率降低了51.4%。」復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏在接受第一財經采訪時透露。
目前，前述1個月的超短程預防性治療方案已在貴州地區開展小範圍試點。
另一方面，由於系統性篩查與預防幹預的重點人群高度重疊，近年來人工智能輔助醫學影像、CT、分子檢測技術等新篩查手段的出現和套用，提升了篩查質素，也減少了預防性治療的漏診和誤診情況。
張慧介紹說，目前，在結核病的篩查技術中，胸部影像學的靈敏度最高，影像學任意異常的靈敏度達到了90%以上；分子生物學的特異性最高，能達到99%。
有地方疾控人士告訴記者，目前，在基本公共衛生服務專案工作中，已要求醫療衛生機構要對轄區內≥65歲老年人年度健康體檢中進行以詢問「是否有肺結核可疑癥狀」為主的篩查。但胸部影像學檢查是否納入其中，仍取決於地方政策和財政經費是否充裕。未來，需要為更有效的結核病主動篩查爭取到更多經費支持，以盡早發現病人和高風險的潛伏感染者，並對他們進行相應的治療和幹預。
對於分子生物學技術，張慧表示，由於目前該技術的成本和價格比較高，其檢測需要痰標本，在社區醫院和大範圍篩查中套用還有難度。
「但對於診斷結核病原，目前分子生物學檢測技術在結核病定點醫療機構的覆蓋率已經達到90%以上。【全國結核病防治規劃（2024—2030年）】進一步提到‘在結核病定點醫療機構對疑似肺結核患者首選分子生物學檢測技術進行診斷’。故而，結核病治療和預防性幹預的精準度仍會從中較大獲益。」張慧告訴第一財經。
(本文來自第一財經)
