在面部整形领域，面部提升手术是一种用于改善面部衰老的广泛应用的技术。方案执行中， 对面部浅表肌肉腱膜系统（Superficial Musculo-Aponeurotic System, SMAS）的处理是一项关键技术。 作为覆盖在面部软组织上的一个纤维肌肉层，能够提供持久的效果并帮助重塑面部轮廓，因此，SMAS在面部提升手术中起着至关重要的作用。
术中在颊部连续地剥离SMAS瓣，并在颈部进行分离，可以增强下颌线和颈部的紧致度。然而， 在腮腺下方区域及沿着下颌缘附近，面神经的颈支和下颌缘支特别脆弱，这使得该区域成为手术中的敏感地带 （如我们上一篇的分享，SMAS的解剖结构在这里是不连续的）。
由于这些分支对面部表情至关重要，因此在手术过程中避免损伤它们极为重要。目前的经典文献中对于如何在颊部连续剥离SMAS瓣与在颈部进行皮下肌肉系统的剥离提出了不同的建议。目前对面神经颞支的三维解剖学研究有一定成果，也推进了提升术的进步，但对面神经颈支和下颌缘支的研究较少，特别是在它们与表面和深层筋膜的关系方面。 因此，有文献推荐最小化甚至避免连续性剥离，而有的则建议仅在腮腺下方沿或紧贴下颌缘进行有限度的温和分离。
这种手术策略上的差异直接关系到手术的安全性和最终效果。 如果过于保守，可能无法达到最佳的面部提升效果，尤其是对于那些希望改善下颌线和颈部松弛状况的患者。相反，如果剥离过度，则可能损伤面神经分支，导致术后并发症，如面部表情不对称或下唇动态变形等。
通过学习，我们分享一篇2023年PRS发表的【Defining the Cervical Line in Face-Lift Surgery: A Three-Dimensional Study of the Cervical and Marginal Mandibular Branches of the Facial Nerve】，此研究探索并定义面部提升手术中面神经颈支和下颌缘支的易损性，并具体确定颈支穿透深颈部筋膜的位置，以解决上述争议。
本研究采用了10个新鲜和5个固定后的人体面部标本，在4倍手术放大镜下进行了精细解剖。首先，切开耳前及下颌线皮肤并向内侧提起，接着抬高了一个SMAS-胸锁乳突肌（platysma）瓣，以确定颈支穿透深颈筋膜的位置。然后，通过深颈筋膜逆向追踪颈支和下颌缘支至颈面部干来确认其识别情况。并结合此研究结论通过临床案例进行验证。
颈线代表本研究中的所有颈神经分支远端穿透深筋膜以支配颈阔肌下表面的边界。颈线可在术前通过将 SCM 前缘下颌角下方 5 厘米处的点与可触及的面动脉在其穿过下颌下缘时连接起来来绘制。颈支（a）从颈线中央三分之一远端的深筋膜出现（红色虚线）；b，环状下颌边缘神经从环状面动脉浅表穿过（c）穿过下颌下缘；d，固定的下颌角。双箭头表示 SCM 前缘下颌角下方 5 厘米处的点。黄色虚线代表腮腺尾部。标尺位于胸锁乳突肌的前缘。
SMAS-颈阔肌瓣向前翻转，露出两个环状末端颈支（a），穿过颈线中央三分之一处 12 毫米处的颈深筋膜（红色虚线）；b，面动脉穿过下颌下缘；c，下颌边缘神经已通过深筋膜暴露；d，固定的下颌角。逆行解剖下颌边缘支和颈支后经深颈和腮腺咬肌筋膜至颈面干。此标本中有颈支的两条末端分支（a）和两条环状下颌边缘神经（b），下一条神经在下颌下缘处与环状面动脉（c）的浅表交叉；d，固定的下颌角。此解剖图中还可见两条颊支（e）、三条颧支（f）和 Stenson 管（g）。
四条颈支末端（a）穿过颈线远端的颈深筋膜（红色虚线）；b，在下颌缘的面部血管交叉处露出下颌神经边缘；c，用亚甲蓝标记的下颌缘；d，固定的下颌角。用亚甲蓝标记的颧弓下缘（e）和颧大肌侧缘（f）。红色双箭头代表 SCM 前缘下颌角下方 5 厘米处的点。黄色虚线表示腮腺前下缘。
SMAS-颈阔肌皮瓣的标志术中照片（患者处于坐位时术前标记）：a，颧大肌外侧缘；b，颧弓下缘，c，SCM 前缘下颌角下方 5 厘米处的点；d，可触及的面部血管穿过下颌骨下缘；e，下颌韧带。（右）扩展的 SMAS-颈阔肌皮瓣显示从脸颊到颈部连续抬高，越过下颌角和下颌下缘：a，颧弓下缘；b，SCM 前缘；c，绿色虚线描绘出下颌下缘。
文章观点：
颈支和下颌缘支的解剖结构被发现与其他面神经分支相似，所有这些分支最初都在腮腺后方的深筋膜深处行进。颈支通过深颈筋膜的出现位置始终位于或远端于一条从胸锁乳突肌前缘向下5厘米处的下颌角点到面血管经过下颌缘处的点的连线（即颈线）。
连续性地在颊部进行SMAS剥离，同时在颈部进行皮下肌肉系统剥离并跨越下颌缘，只要在颈线近端操作，就不会危及下颌缘支或颈支。本研究定义了颈线，可据此精确且安全地规划 SMAS 颈阔肌皮瓣，无论是使用垂直和后向量、斜向量、从前到后的转位皮瓣，还是分成上叶和下叶。
我的知行合一：
在面部提升术方案中，无论SMAS-颈阔肌瓣方案还是微整形的线雕或面部提升整形带的应用，面神经分支保护都是需要我们慎重考虑的。此研究结论对我的指导意义很大，尤其是在坐位标线，而后仰卧位手术的细节是需要重视的，因为面部组织松弛后下垂，重力作用方向不同会影响标线的准确性，相信在后期也可以拿出更科学设计的案例来分享。
参考文献：
John T. Lindsey, Jr., MD James J. Lee, MD Ho Tan Phat Phan, PhD John T. Lindsey, Sr., MD 【Defining the Cervical Line in Face-Lift Surgery: A Three-Dimensional Study of the Cervical and Marginal Mandibular Branches of the Facial Nerve】 Plastic and Reconstructive Surgery Volume 152, Number 5 2023 DOI: 10.1097/PRS.0000000000010369
