在門診，常常會遇到子宮內膜異位癥特別是伴有卵巢子宮內膜異位囊腫合並不孕癥的患者，先手術還是直接做試管嬰兒，在兩種方式中反復糾結，難以抉擇，該如何選擇適合自己的治療呢？
近日在門診就遇到一位女士35歲，6年前順產後，至今未懷孕，有痛經但可忍受，B超檢查單提示雙側卵巢巧克力囊腫直徑均約5cm，AMH值5.11 ng/mL，丈夫精液常規基本正常。她來咨詢怎樣才能懷孕？我告訴她有兩個方案可以選擇：1. 宮腹腔鏡聯合檢查+輸卵管通液術；2.試管嬰兒，並解釋了不同選擇的利弊風險。
她很糾結，問我哪個方法最好？
我解釋說，因為你還年輕，卵巢功能還好，疼痛也不是很嚴重，兩個方法都可以嘗試。手術後如果能順利自然懷孕，當然最好，但也有可能試孕不成功，再去生殖中心做試管嬰兒；選擇直接做試管嬰兒，是個以短平快的方式解決不孕的好辦法，當然，也不一定一次成功。
她：我6年前懷孕就是做了輸卵管造影通液促排後成功的，要不我再試試？
我：你6年前沒有內異癥，那時候的不孕可能是輸卵管性不孕。但造成不孕的因素很多，內異癥的女性，輸卵管即使通暢也可能是沒有用的。
她：那手術剝除異位囊腫，會不會損傷我的卵巢功能，導致後面就沒有卵泡了，豈不是白做了手術。
我：有可能。不過內異癥越是早期處理，對卵巢的損傷就越小，手術後自然懷孕機率越高；越耽誤時間，病情進展越嚴重，術後懷孕機會越少。再者，手術能夠明確內異癥診斷，切除病竈，也有利於下一步的輔助生殖，並不是白做的。
她：那做完手術再打針（註射GnRH-a），聽說要6針，那是不是會耽誤我懷孕的時間？
我：不是人人都要打針，醫生要根據術中情況決定術後的具體處理方案。有些患者術後可以立刻開始備孕，有些患者術後打針是為了鞏固手術效果，並為懷孕做好準備，還有些患者醫生會建議她們盡早去做試管嬰兒，一刻也不要耽誤。
她：那試管嬰兒之前要打促排針，這個促排針和取卵，會不會導致我的內異癥囊腫變大？
我：這個有一定的可能，具體可以在促排前降調處理，詳情需要請教生殖專家。我先給你簡單講一下……」
她：做試管嬰兒也不能保證一次就成功？
我：生殖專家一般都不會向你保證一次就成功。不過，你現在卵巢功能還不錯，很有希望成功。
她：一次不成功，再做，如果還是不成功，我該怎麽辦呢？哎，我到底該選擇手術還是試管呢？
我：……
大家都知道，內異癥合並不孕的主要治療方式為手術治療和助孕，然而選擇哪種治療策略卻存在爭議。究竟是先行輔助生殖治療還是先行腹腔鏡手術，哪種方式更加經濟有效呢？
支持宮腹腔鏡聯合手術方觀點
部份學者支持先行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術。有一些研究提示內異癥患者的卵子品質和子宮內膜都受到影響，不利於胚胎發育潛能和著床，同輸卵管因素的患者相比，盡管受精率無下降，然而可利用胚胎數顯著下降。
此外，還有一些研究表明內異癥術後患者試管嬰兒助孕妊娠成功率增加，支持先行手術處理內異癥病變。選擇手術的考慮包括：手術能夠明確診斷內異癥，去除肉眼可見的病變，改善盆腔環境，還可以減少助孕周期中巧克力囊腫導致的麻煩，例如卵巢刺激過程中異位病竈進一步發展，巧克力囊腫破裂或扭轉，取卵困難，卵子受到巧囊液汙染，穿刺巧囊操作引起感染和盆腔膿腫，以及異位囊腫惡變等。
支持直接試管嬰兒助孕方觀點
盡管內異囊腫存在上述潛在風險，然而試管嬰兒助孕術中的並行癥畢竟是小機率事件。目前支持直接試管嬰兒助孕的觀點，主要是基於多篇薈萃分析研究，提示卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術後並未改善試管嬰兒助孕結局，且手術反而可能導致卵巢損傷皮質減少，竇卵泡數減少，考慮到手術對卵巢功能的損傷、手術相關並行癥、費用問題，以及延遲懷孕時效等因素，使得手術的必要性受到質疑。
也有一些文獻發現，對輕、中度異位癥患者直接采用常規的卵巢刺激，並未降低試管嬰兒的成功率，也沒有刺激異位癥的復發和進展。因此卵巢子宮內膜異位囊腫對試管嬰兒助孕結局的影響，目前研究尚存在爭議，缺乏一致性結論。
看看權威指南如何說？
根據目前國際和國內的指南與專家共識，建議子宮內膜異位癥合並不孕的患者總體治療原則如下：
1、首先按照不孕的診療路徑進行全面的不孕癥檢查，排除內異癥外的其他不孕因素。子宮內膜異位癥約有30%~50%的不孕癥發病率，所以在全面檢查之前，切不可將內異癥作為唯一的病因。
2、腹腔鏡手術可提高內異癥合並不孕患者妊娠率。在手術中，醫生需要評估患者的內異癥型別、分期及生育指數（EFI）評分，術後給予相應的生育指導。
3、對ASF/ASRM I/II期、年輕、EFI評分高者，可考慮術後6個月行生育指導配合自然妊娠，或控制性促排卵宮腔內人工授精提高活產率。
4、推薦合並高危因素（如年齡在35歲以上、不孕年限超過3年，尤其原發性不孕者、或重度內異癥、盆腔粘連、病竈切除不徹底者、或輸卵管不通者）、EFI評分低患者積極行輔助生殖技術助孕。
5、如內異癥復發或卵巢儲備功能下降者，我們建議首選輔助生殖技術治療。
6、對存在卵巢損傷高危因素的患者，如有明顯疼痛癥狀且懷疑深部浸潤病竈者，或者合並輸卵管積水者，或者卵巢囊腫近期迅速增大疑有惡變風險等，需要充分評估手術風險，對患者提供詳盡的方案選擇，並獲得知情同意。如果有手術適應癥，手術中必須謹慎剝離或切除病竈，盡可能減少對卵巢儲備功能的影響。
總之，手術和輔助生殖技術(ART)是治療內異癥相關不孕的主要方法。應根據患者年齡、內異癥病變程度、範圍和癥狀、卵巢儲備功能及其他不孕因素等綜合評估，決定治療方式。 在制定對內異癥合並不孕患者的治療策略時，醫生將會權衡各種治療方案的利弊，評估患者除外內異癥的其他不孕因素，制定個體化的治療方案。
回到開篇提到的35歲姑娘，其實她的基礎條件還是不錯的，無論選擇手術還是試管嬰兒都很有成功的希望。 如指南所述 ： 對於年輕（≤35歲）、卵巢儲備功能正常、無其他不孕因素的內異癥相關不孕患者，建議首選手術治療。 對於高齡（＞35歲）、卵巢儲備功能低下、存在男方精液異常等其他不孕因素的患者，合並DIE、疼痛癥狀不明顯的患者，以及復發的內異癥患者，應直接進行IVF-ET。
她的問題在於，猶疑不定增加了治療的困難。我見過不少數年來只做檢查，遲遲不做治療的患者，在糾結治療方案的選擇中，疾病進展，到最後陷入治療困境。在診室裏能迅速領悟到醫生所說的要點，快刀斬亂麻，並堅定地做出選擇的患者，往往也能愉快地進行整體疾病管理。
我不是唯心論者，我相信醫學的盡頭不是玄學，是科學。但我也相信信念和勇氣也是一劑良藥，能夠幫助人們越過重重阻礙，修成正果。懷孕生孩子是世間最奇妙的事情，醫生的技術、患者的選擇，還有運氣一起，便能促成最好的結局。
