文 / 王晨光 清華大學法學院教授 中國醫學科學院特邀學部委員
全面深化改革 引領社會時代發展
【中共中央關於進一步全面深化改革、推進中國式現代化的決定】指出：「改革開放是黨和人民事業大踏步趕上時代的重要法寶。」「中國式現代化是在改革開放中不斷推進的，也必將在改革開放中開辟廣闊前景。面對紛繁復雜的國際國內形勢，面對新一輪科技革命和產業變革，面對人民群眾新期待，必須繼續把改革推向前進。」就衛生健康領域而言，該決定提出了「深化醫藥衛生體制改革」的總任務和「實施健康優先發展戰略」等一系列具體任務。
改革需要魄力和勇氣。正如習近平總書記所說，改革要「敢於啃硬骨頭，敢於涉險灘，既勇於沖破思想觀念的障礙，又勇於突破利益固化的藩籬」。
三明醫改就是在衛生健康領域用改革推動衛生健康事業發展的例證。其核心要義是：三明醫改始終堅持人民至上、敢為人先，堅持問題導向，註重體制機制改革創新，持之以恒深化三醫聯動，積累了諸多可供全國學習的有益經驗。
中央高度重視這些經驗成果，習近平總書記多次給予高度肯定；國家衛健委、醫保局等部門也多次發文，要求把學三明經驗作為深化醫改的重要抓手，學習借鑒其經驗，擴大醫改成效，增強群眾的獲得感，為人民健康提供可靠保障。
盡管各地學習三明醫改經驗取得了豐碩成果，但也應看到仍存在把三明醫改視為「特例」、口頭響應而內心並未真正認同、甚至行動遲緩的現象；還有個別地方缺乏改革魄力，三醫聯動明顯薄弱，導致醫改難以深化。
中國醫療機構有多種類別，學習三明醫改經驗是學其改革創新的魄力、改革推動醫改和大健康理念制度化的實質，而非簡單照搬個別做法。
中國【基本醫療衛生與健康促進法】第34條：「國家建立健全由基層醫療衛生機構、醫院、專業公共衛生機構等組成的城鄉全覆蓋、功能互補、連續協同的醫療衛生服務體系。國家加強縣級醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室、社群衛生服務中心（站）和專業公共衛生機構等的建設，建立健全農村醫療衛生服務網路和城市社群衛生服務網路。」
三明醫改主要聚焦在縣域醫療機構改革和建立健全農村醫療衛生服務網路和城市社群衛生服務網路，對於縣域衛生健康體系建構具有強烈的現實指導意義。
三明醫改的要點概括
（一）確立改革牽引的正確理念 敢於涉險克難 勇於改革創新
三明醫改方向之所以正確，在於它始終堅定不移地貫徹落 「以人民為中心」的發展思想，確立以人民健康為中心的醫改理念，尤為關鍵的是能夠把理念現實化、具體化、制度化，落實到醫改實踐中，用理念指導現實醫改的每一步設計和實踐，在面對各種利益團體阻礙和體制弊端阻滯時，勇於擔當，不回避矛盾，先立後破，立破並舉。立就是改革。
作為一個上世紀50年代後期建設的老工業城市，三明地處經濟不太發達的山區，退休人員多，全市醫保基金在2010年就虧損1.4億多元、2011年虧損2億多元，占全市當年財政近15%，城鎮職工醫保基金還欠付全市22家公立醫院醫藥費1700多萬元，財政無法兜底。
當時，三明並非醫改試點，但面對如此嚴峻的形勢，三明市委市政府勇於擔當，敢為人先，透過改革解決問題、帶動發展，針對藥價虛高、醫療腐敗等嚴重問題，設計並推出各項改革措施，有力提升了廣大群眾的健康獲得感，從而逐步建立了以健康為中心的醫藥衛生體制。
（二）改革領導體制 破除體制弊端 統籌「三醫」聯動
改革不僅需要勇氣，還需要科學的頂層設計和強有力的領導機制。面對醫藥領域分為不同部門主管的制度瓶頸，三明市委市政府首先對掣肘的部門壁壘開刀，改革醫藥領導體制，果斷地成立醫改領導小組，把涉及醫療、醫保、醫藥等有關工作歸入一個口分管，由一把手任組長；凡涉及健康相關各領域事項和決策，均統一由醫改領導小組決定並協調各主管部門一體推進，一改以往「九龍治水」、「相互掣肘」的局面。
據報道，重慶、四川、江蘇、上海等地已經建立領導小組或協同機制。
在法治框架下推進改革，在改革行程中完善法治。
（三）找準突破口——治理醫藥購銷亂象 為深化改革提供資金保障
在醫保基金巨額虧損的壓力下，三明醫改以擠壓藥價虛高、清除「萬能神藥」（安全、無效、高價的營養性、輔助性藥品）、斬斷藥品銷售灰色鏈條、治理醫藥腐敗為突破口，成立了市醫療保障基金管理中心和市醫療保障管理局。
2012年2月起，所有公立醫院實行藥品、耗材零加成，實行藥品（耗材）聯合限價采購，並對129個品規的「神藥」進行重點監控。當年5月全市22家公立醫院藥品費用環比下降1673.03萬元，年底醫保統籌基金首次結余2200多萬元。此舉不僅扭轉了醫保基金虧損的困局，還實作了「騰籠換鳥」，為回歸以人民健康為中心、提高醫護人員薪酬和進一步深化醫改提供了必要的資金保障。
（四）抓住「牛鼻子」——改革支付方式 推動機制轉變
醫改主戰場的重頭戲是確保醫療機構領導和醫護人員始終「以健康為中心」，而非以營利為目的。但僅停留在口頭上卻缺乏具體制度保障的「公益性」是無效的。三明在強調「公益性」的同時，大膽推進制度創新，賦予醫療機構人事、財務等管理自主權；同時制定和實施了科學、嚴格的考核指標，確保透過制度落實以健康為中心的理念。
以「總額包幹、超支不補、結余留用」為原則，建立了按參保數量年度打包支付給縣域總醫院的激勵機制及嚴格的考核標準和機制，實行了院長聘任制，院長、書記和總會計師的薪酬由財政發放，並將醫保基金使用健康效益納入其目標年薪考核指標。
透過人事、財政權力配置及薪酬制度改革，牽住了醫改的牛鼻子，有力推動了「從以賺錢為中心」向「以健康為中心」的轉變。
上述改革有利地推動了醫院收入結構最佳化：2012～2023年，三明市的醫院醫藥總收入年均增長6.98%，相比於2006～2011年年均19.4%的增幅，增速回歸理性。醫療服務性收入占比從18.37%提高到46.07%，醫院收入含金量明顯提升。基金使用效益有效提升，城鄉居民人均預期壽命由改革前2010年的75.29歲增長至2021年的80.02歲，高於全國人均預期壽命。
三明市的醫院薪資總額由改革前2011年的3.82億元，增加到2022年的20.44億元。在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬元提高到2022年的20.11萬元；2022年，該市醫生最高年薪達58.28萬元。有效提高了醫護人員的薪資待遇。
（五）重構醫療健康服務體系——建立緊密型縣域醫共體 實作全員目標年薪制
整合了縣、鄉、村三級醫療衛生資源，打造「責任共擔、利益共享」的人、財、物、事、績、管等高度統一的一體化緊密型醫共體管理模式，即由縣總醫院統籌管理全縣醫療資源，為全方位做好縣域健康服務奠定基礎。
截至2017年三明市共計建成12個醫共體。基層分院實行 「雙院長」制，建立了縣鄉村統一、分級、科學的新型管理體制（如人員、薪酬、考核、轉診分診等制度），切實把「預防為主」和「健康促進」落實到制度上，達到防治並舉的目的，同時又對縣域各級醫療服務進行了有效的監督管理。
（六）打通機構壁壘——推進醫防融合 創新醫藥和公衛服務協同發展機制
在「大健康」理念基礎上建立的縣域緊密型醫共體能夠促使醫院不僅提供醫藥服務，還提供健康管護等公共衛生服務，自覺努力讓服務物件少生病、遲生病、不生大病，從過去希望病人越多越好，轉變為希望病人越少越健康越好。讓醫務人員的醫藥和公共衛生服務的價值取向與患者利益訴求同向而行，打通了醫藥和公共衛生的機構壁壘，創新了醫防融合機制。
如，建立疾控機構與醫療機構雙向掛職交流機制，推動「人員通、資訊通、資源通」，建立院前、院中、院後一體化健康與疾病管理模式，加快推進醫療服務與公共衛生服務協同發展；加強對基層醫務人員開展醫藥、公共衛生、重大傳染病等知識培訓，一崗雙責，每名基層醫務人員在日常工作中既承擔基本醫療服務，又提供基本公共衛生服務。
（七）不斷拓展醫療服務範圍——發掘推動中醫藥傳承創新 探索建設中醫經典病房 建立「無陪護」試點病房
在改革基礎上，三明醫療機構註重拓展服務範圍，建立新型服務計畫，如提升中醫診療能力，把中醫藥事業與「三醫聯動」改革同步推進，探索中醫經典病房住院綜合診療服務打包收費試點，將中醫辨證論治等常用、通用的診療計畫打包為「中醫住院綜合診療服務」並按日計價收費，極大減輕了患者經濟負擔，同時有效節約了醫保經費支出；再如實施「無陪護」試點病房建設，積極探索「無陪護」醫院建立，積極推進疾病管理中心、健康管理中心和全生命周期「六病共管」（腫瘤、代謝、心腦血管、呼吸、生殖醫學、老年醫學等六種慢性病）計畫建設，為患者提供全方位、全生命周期的健康照護。
關於全面推廣三明醫改的現存問題和建議
三明醫改方向正確，成效顯著，但也確實還存在和者眾，力行者寡的現象。
對照三明醫改步驟和措施，建議如下：
（一）增強危機意識 堅定學習三明勇於改革的決心和勇氣
黨的二十屆三中會議指出，要「堅決破除各方面體制機制弊端，實作改革由局部探索、破冰突圍到系統整合、全面深化的轉變」。推廣學習三明醫改經驗就是在醫藥衛生領域由局部破冰到全面深化改革的實踐。
學三明要學其精神實質，即確立以人民健康為中心的理念，堅定勇於擔當、敢為人先的勇氣和決心，堅持以改革現行醫藥衛生體制機制弊端為牽引，真正理解 「改革是一場革命，改的是體制機制，動的是既得利益，不真刀真槍幹是不行的」深刻指示。
破除把學三明僅僅當成技術層面學習或形式上學習而實際上不觸動現行體制的誤區，從政治層面和國家大局角度上提高學三明和深化醫改的認識，透過制度機制創新，把理念和口號轉換成可使其落地、具有可操作性的具體措施。
（二）正確理解和擺正學三明精髓與因地制宜借鑒的關系 制定並落實學三明制度清單
中央提出以學習三明經驗為抓手，全面深化醫改的指示，也提出了「因地制宜借鑒」的方針。
由於利益關系錯綜復雜，在真正學習落實方面仍有不少制度障礙和掣肘，出現不少以「因地制宜」為借口，不去或不敢觸動深層利益、停留在表面學習、形式上模仿的現象。
因此有必要制定學三明的制度清單，明確必須落實的改革舉措（規定動作），規範「因地制宜」具體措施的範圍（自選動作），杜絕形式主義，及時糾正和杜絕以因地制宜為借口而規避學習三明勇於改革創新和深化醫改的現象。
（三）打破部門壁壘 強化醫改領導機制 推動醫改渡過深水區
三明醫改的關鍵舉措在於敢於自我革命，改革現行領導體制，建立強有力且高效率、一把手掛帥的統一領導機制。非此不能破除部門壁壘和利益格局，無力推動醫改深化。現在各主管部門如「鐵路警察，各管一段」，嚴重制約了「三醫聯動」和攻克醫改硬骨頭。
故，建議至少在縣域範圍內，依法建立統一、高效的醫改領導機制；有條件的地區在省級建立相應的領導機制，進行頂層設計，有效協調各主管和職能部門，確保醫改主要制度和措施的落地生根。
在工作重點已從疫情期間的疫情防控為主過渡到當前以經濟社會發展為主的背景下，要避免不自覺地把醫改置於次要的地位，如果沒有這種強有力和高效率的領導機制，學三明促醫改的戰略性工作就難免被弱化。因此，強化落實各級黨委和政府一把手掛帥和建立統一高效領導機制就更具現實必要性。
2024年8月30日，衛健委新聞釋出會也肯定了黨委領導，主要領導負責的做法。
（四）樹立大局觀念 制定頂層設計方案
三明醫改註重頂層設計，而頂層設計需要樹立自我革命精神、科學決策、勇於擔當、敢於推動深層次制度改革。
形式主義學三明，滿足並止步於喊口號和簡單模仿，滿足於「向上交差」，不觸動深層制度，因而一碰到「釘子」和制度「瓶頸」，就以「不可復制」為擋箭牌，退回原地不動。
為避免出現大範圍的形式主義傾向，有必要在國家層面督促各地方黨委和政府制定頂層設計方案，科學選定改革「突破口」和「牛鼻子」，細化其醫改指標，檢查其落實進度，並將其納入地方政府考核內容。如有地方醫改方案尚未設計制度改革與創新舉措，或沒有相應實施計劃和具體落實路徑的，應當督促其加入應有內容，並監督其實施。
（五）學三明醫改善於解放思想 找準突破口和牛鼻子
自尋自創改革空間 實作「騰籠換鳥」 不斷推動醫改深化
醫改需要有資金等物質保障，這就需要像三明那樣不僅勇於改革，更要善於改革，在現有基礎上尋找改革空間，創造改革的必要物質條件。
三明以擠壓醫藥價格虛高空間和斬斷灰色利益鏈條為突破口，不僅有效遏制了腐敗亂象，而且為進一步醫改籌集了必要的資金，從而「騰籠換鳥」，用擠壓出來的資金為建立新型醫療健康服務體系和提高醫護人員薪酬等措施打下了良好的物質基礎。
刀刃向內，從自身改革入手，既籌集了資金，建立了新型醫療健康服務體系，又大振幅提升了醫護人員薪酬，保障了服務品質的提升。各地學三明應當抓住其精神實質，學習這種善於從自身挖掘潛力和創造條件的巧思維和科學精準決策的能力，量體裁衣，量力而行，找準突破口，撬動深化醫改行程。
醫改的「硬骨頭」往往是制度慣性或扭曲帶來的制度性障礙，醫改成功與否也常常以是否能夠破除制度性障礙為標誌；而破除制度性障礙需要找到、找準「牛鼻子」。
三明醫改以建立縣域緊密型醫共體和改革薪酬制度為改革的牛鼻子，從而啟動了全方位的醫藥衛生體制改革。
各地的「牛鼻子」會因地域差別和特點而有所不同，但是找到醫改「牛鼻子」並行力推動制度改革創新，是三明經驗的精髓。
建議：各級主管部門制定醫改方案時，應當以是否有改革體制機制弊端的規劃、是否找到了改革「突破口」、「牛鼻子」和「發力點」為重點，把勇於擔當和創新精神切實落實到規劃及其實施行程中。
概括而言，三明經驗對於縣域衛生健康體系建構具有強烈的指導意義，符合二十屆三中全會決定的精神，也符合【基本醫療衛生與健康促進法】提出的「建立農村和城市社群衛生服務網路」的法律要求，因此應當大力推廣。
(本文來自第一財經)
